Варикоцеле

Основные причины появления варикоцеле в подростковом и взрослом возрасте следующие:

1. Слабость венозной стенки. У некоторых людей от природы стенки венозных сосудов недостаточно плотные или эластичные. Это бывает связано с нарушением структуры мышечного слоя вен, который отвечает за тонус и «проталкивание» крови вверх по сосуду. Другая причина ― повышенная растяжимость соединительной ткани, из которой также состоят сосуды. Из-за таких нарушений вены легче расширяются, особенно при повышении внутрибрюшного давления.

2. Недостаточность клапанного аппарата вен. Распространенные причины развития варикоцеле ― слабость или недоразвитие венозных клапанов. У здорового человека клапаны вен препятствуют обратному кровотоку. При слабости или деформации сосудов кровь начинает стекать вниз и застаиваться. Происходит переполнение и расширение вен семенного канатика, особенно на левой стороне, где анатомически давление выше. Поэтому чаще возникает варикоцеле слева.

3. Сдавление вен извне объемными образованиями. Крупные опухоли, кисты, увеличенные лимфоузлы или другие объемные образования в области малого таза или брюшной полости нередко пережимают вены, тем самым нарушая отток крови. В итоге формируется вторичное варикоцеле, что типично для  мужчин старшего возраста.

4. Аномальное расположение сосудов ― врожденные особенности анатомии вен. У некоторых мужчин сосуды в области яичка и почек расположены не так, как обычно. Например, вена, которая отводит кровь от яичка, может впадать в почечную вену под острым углом или пересекаться с другими сосудами. Такие анатомические особенности затрудняют венозный отток и способствуют развитию варикоцеле.

5. Чрезмерные физические активности или постоянное нахождение в вертикальной позе. Физическая работа, связанная с подъемом тяжестей, или длительное стояние повышает внутрибрюшное давление. В итоге затрудняется венозный отток от нижней части тела, включая мошонку. Со временем происходит перерастяжение вен, развивается варикоз.

Чтобы понять, в чем причина возникновения варикоцеле, врач проведет осмотр и соберет подробный анамнез, при необходимости назначит дополнительные исследования.

Факторы риска:

• наследственная предрасположенность ― если у близких родственников мужского пола диагностировали варикоцеле, риск его развития становится выше;

• врожденные аномалии в венозной системе мошонки;

• регулярные интенсивные физические нагрузки, например, подъем тяжестей или работа на сложном оборудовании;

• перенесенные повреждения области мошонки;

• профессия, связанные с длительным пребыванием на ногах или сидением на месте, постоянный дефицит физической активности ― все это приводит к застойным процессам в области таза;

• грыжи или доброкачественные опухоли в области мошонки;

• частые перегревы или переохлаждения зоны мошонки.

Патогенез

Этиология варикоцеле не изучена полностью ― патогенетических механизмов может быть несколько. Главным образом патогенез варикоцеле связан с ухудшением венозного тока крови. Из-за повышенного давления и слабости венозных клапанов кровь течет в обратном направлении, происходит расширение вен, переполнение гроздевидного сплетения и застой венозной крови. Нарушается питание тканей яичка, снижается артериальный приток, развивается гипоксия. В тяжелых случаях яичко уменьшается в размерах, нарушается сперматогенез и выработка половых гормонов.

В результате застоя венозной крови температура в мошонке повышается до 36–37 °C. Это критичные значения: нормальное развитие сперматозоидов возможно только при температуре 34–35 °C. Следовательно, при повышении температуры меняется сперматогенез. Как правило, нарушение терморегуляции затрагивает оба яичка, даже если само варикоцеле одностороннее.

Эпидемиология

Варикоцеле встречается примерно у 15% мужчин и может протекать бессимптомно. Однако в ряде случаев оно приводит к нарушению сперматогенеза и является одной из причин мужского бесплодия. У мужчин с первичным бесплодием варикоцеле выявляется в 35% случаев, а при вторичном бесплодии — в 80% случаев. 

Как было сказано выше, признаки варикоцеле в дошкольном возрасте проявляются менее чем в 1%. Позже частота заболеваемости повышается по мере взросления подростка. При этом чаще диагностируют варикоцеле левого яичка ― примерно в 80–90% случаев. Правосторонняя патология встречается реже, обычно диагностируется только при двустороннем варикозном расширении. Двусторонняя патология самая редкая ― ее обнаруживают в 1–6% клинических случаев.

В любом случае, при появлении признаков варикозного расширения вен мошонки важно скорее обратиться к урологу. Врач подробнее расскажет, что такое варикоцеле и почему оно возникает.

На начальной стадии развития варикоцеле явных признаков нет, а течение болезни в основном бессимптомное. Заболевание обнаруживается случайно, например, при плановом осмотре или обследовании по поводу бесплодия. 

По мере развития варикоцеле сопровождается следующими симптомами:

1. Боль и дискомфорт в мошонке — чаще всего беспокоят с левой стороны. На начальных стадиях боль ноющая, тянущая, усиливается после длительной ходьбы, физической нагрузки или нахождения в вертикальном положении. С годами боль становится хронической и усиливается по вечерам.

2. Чувство тяжести или «набухания» в мошонке — это связано с расширением вен семенного канатика. Пациенты замечают внешнее изменение мошонки ― она визуально увеличивается в размере и опухает, особенно в положении стоя.

3. Снижение фертильности — варикоцеле нарушает сперматогенез, что приводит к снижению качества и количества сперматозоидов. Это может стать причиной мужского бесплодия.

4. Снижение полового влечения и эрекции — при значительном нарушении функции яичка может снижаться выработка тестостерона, что влияет на либидо и потенцию.

5. Асимметрия мошонки или уменьшение яичка — в запущенных случаях возможно уменьшение размеров пораженного яичка (гипотрофия).

По стороне поражения патологический процесс может быть левосторонним, правосторонним или двусторонним.

Классификация варикоцеле, основанная на типах гемодинамики:

1. Ретросперматический. Венозная кровь поступает в обратном направлении ― от почечной вены к вене яичка.

2. Илеосперматический. Наблюдается обратное течение крови из подвздошных сосудов в яичко.

3. Смешанный. Сочетает признаки ретросперматического и илеосперматического типов рефлюкса.

Также существует деление варикозного расширения вен яичка и мошонки по сочетанию с гипертензией в почечной вене: без гипертензии и с гипертензионным синдромом. Гипертензионный синдром означает повышенное давление в почечной вене, через которую происходит венозный отток от яичковой вены. 

Выделяют четыре степени болезни:

1. 0 степень. С помощью пальпации заболевание не обнаруживается. Варикозное расширение вен возможно найти только при ультразвуковом исследовании с допплерографией или термографии. Заболевание чаще всего протекает бессимптомно, но может негативно влиять на качество спермы.

2. 1 степень. В положении лежа венозные сплетения не прощупываются, в вертикальном пальпаторно определяется варикозное расширение. Варикоцеле 1-й степени сопровождается болезненностью или ощущением тяжести в мошонке после физической нагрузки.

3. 2 степень. Варикозно расширенные вены прощупываются и в положении лежа, и стоя. Выявляется гроздевидное сплетение вен. Варикоцеле 2-й степени характеризуется более выраженными симптомами. Боль становится сильнее, появляются признаки сбоя сперматогенеза.

4. 3 степень. Расширение вен семенного канатика и яичка заметны невооруженным глазом: мошонка с одной стороны увеличена, вены выглядят как объемные сплетения. Пациенты жалуются на постоянную боль, тяжесть, дискомфорт и снижение либидо. УЗИ часто показывает уменьшение объема яичка с пораженной стороны (гипотрофия), ухудшение показателей спермограммы.

Осложнения возникают вследствие перегрева яичек и нарушения их нормального функционирования. 

Чем грозит варикоцеле: 

1. Мужское бесплодие. О заболевании говорят в том случае, если беременность в паре не наступает на протяжении года и более, при этом пара живет половой жизнью и не пользуется контрацепции. Варикозное расширение вен мошонки и яичек влияет на показатели спермограммы. Меняется качественный и количественный состав спермы: по результатам исследования наблюдается уменьшение числа сперматозоидов, отсутствие сперматозоидов или нарушения их подвижности. Также при варикоцеле есть риск получить положительный MAR-тест ― проба на иммунное бесплодие.

2. Гипотрофия яичка. Это патологическое уменьшение яичка в размере, свойственное для разной степени тяжести варикоцеле. При этом заболевании снижается выработка тестостерона, нарушается сперматогенез, что ведет к бесплодию. Чем более выражена гипотрофия, тем больше вероятности, что физиологическая функция яичка прекратится. 

3. Мужской гипогонадизм. Состояние, при котором яички теряют способность вырабатывать достаточное количество мужских половых гормонов и полноценных сперматозоидов. К гипогонадизму яичка на фоне варикоцеле приводит застой венозной крови. Орган испытывает дефицит артериального притока крови, развивается хроническая гипоксия ― кислородное голодание тканей яичка. Происходит сбой работы клеток, вырабатывающих тестостерон. Гипогонадизм существенно снижает качество жизни и репродуктивную функцию мужчины.

Таким образом, среди причин мужского бесплодия варикоцеле занимает одно из лидирующих мест. Если вовремя не начать лечить варикозное расширение вен мошонки, заболевание будет прогрессировать, вызывая более выраженные нарушения кровообращения в яичке. Длительное течение варикоцеле ведет к необратимым изменениям в тканях яичка, которые не всегда удается полностью устранить даже после операции.

Диагноз «варикоцеле» может поставить уролог-андролог на основании осмотра, жалоб пациента и результатов диагностики. Зачастую для подтверждения варикоцеле не требуются дополнительные лабораторные или инструментальные исследования. 

Диагностика при диагнозе варикоцеле начинается с первичного приема у уролога. Врач расспрашивает пациента о типичных симптомах: болях в мошонке, чувстве тяжести, снижении либидо, проблемах с эрекцией.

Далее проведет клинический осмотр, основное внимание уделяя пальпации мошонки. Осмотр проводится в положении стоя, или лежа — вены могут проявляться по-разному в зависимости от положения тела и уровня внутрибрюшного давления.

Чтобы определить степень выраженности варикоцеле врач может попросить пациента выполнить пробу Вальсальвы ― напряжение при закрытом рте и зажатом носе для усиления венозного оттока. На этапе осмотра важно дифференцировать варикоцеле с воспалительными заболеваниями органов мошонки.

При необходимости назначаются инструментальные исследования:

1. УЗИ мошонки с допплерографией (дуплексное сканирование). Главный метод диагностики варикоцеле, позволяющий визуализировать варикозно расширенные вены, измерить их диаметр и оценить характер венозного кровотока, в том числе наличие рефлюкса. Направление тока крови измеряется с помощью режима допплерографии. В норме кровь по венам должна течь от яичка, но при наличии обратного кровотока можно говорить о развитии варикоцеле.

2. Спермограмма. Назначается по показаниям, особенно если пациент планирует отцовство или у него уже есть проблемы с зачатием. Анализ позволяет оценить подвижность, количество и морфологию сперматозоидов, помогая выявить снижение фертильности.

По результатам диагностики синдрома варикоцеле врач определить, какое лечение на данном этапе эффективно. При варикоцеле 1-й стадии может быть достаточно наблюдения в динамике и консервативных методов.

Мужчинам при выявлении варикоцеле яичка на начальных стадиях специфическое лечение не требуется. Консервативные методы не приносят заметного результата. Медикаментозное лечение рекомендуют мужчинам при обнаружении у них варикоцеле в самом начале развитии. Например, при первых признаках заболевания, когда боль проявляется редко и слабо, возможно назначение венотоников. Но данные препараты полностью не излечивают заболевание. Физиолечение и другие методы консервативного лечения неэффективны.

При 2 и 3 стадии варикоцеле рекомендуется только хирургическое лечение. На сегодняшний день золотым стандартом является операция Мармара. 

Показания к операции:

• поздние стадии варикоцеле;

• болевой синдром;

• нарушение фертильности.

Противопоказания:

• острые состояния организма;

• онкологические заболевания;

• ОРВИ и другие простудные заболевания;

• обострение хронических заболеваний.

Операция при варикоцеле требует предварительной подготовки. В нее входят:

• УЗИ мошонки и допплерография вен;

• спермограмма;

• ЭКГ;

• лабораторные анализы крови (общий, биохимия, коагулограмма, инфекции — ВИЧ, сифилис, гепатиты);

• общий анализ мочи;

• определение группы крови и резус-фактора.

Накануне и в день операции важно соблюдать гигиену половых органов. Операция Мармара проводится на голодный желудок. Рекомендуется отказ от пищи за шесть часов до вмешательства. 

При операции Мармара под многократным увеличением через микроскоп врач аккуратно выделяет и перевязывает только пораженные вены, сохраняя артерии, лимфатические сосуды и семявыносящий проток. Общая продолжительность процедуры — от 30 до 60 минут. Операция проводится в амбулаторных условиях ― пациент может отправиться домой в этот же день.

Реабилитация после хирургического лечения варикоза семенного канатика яичка максимально простая. Важно в первые две-три недели дать максимальный покой мошонке. В течение первых дней возможны небольшие отеки и умеренные боли, которые благополучно снимаются назначенными препаратами. Кроме того, на два месяца необходимо воздержаться от подъема тяжестей и занятий спортом. Через 3–6 месяцев лучше сдать спермограмму повторно, чтобы проверить значения.

Для профилактики заболевания варикоцеле нужно регулярно посещать уролога, особенно если вы входите в группу риска или имеете наследственную предрасположенность. 

Постарайтесь долго не стоять и не сидеть в одной и той же позе ― это приводит к застою крови в тазу и повышает давление в зоне мошонки. Избегайте теплового воздействия на мошонку, не носите утягивающее белье. Врачи рекомендуют поддерживать здоровый образ жизни. Сюда относится регулярная двигательная активность, правильное и сбалансированное питание, отсутствие алкоголя и курения. Полноценный сон и отдых также положительно влияет на состояние половых органов и репродуктивную функцию.

Прогноз во многом зависит от стадии варикоцеле, на которой был поставлен диагноз и начато лечение. У большинства мужчин после операции Мармара улучшается качество спермы (в течение 3–6 месяцев), восстанавливается фертильность, снижается или полностью исчезает боль в мошонке. В редких случаях возможен рецидив ― повторное расширение вен. Поэтому даже после операции Мармара при варикоцеле важно регулярно наблюдаться у уролога (один-два раза в год).

Что такое варикоцеле простыми словами?

Варикоцеле ― это варикоз вен мошонки, то есть заболевание, при котором вены вокруг яичка расширяются и становятся извитыми — аналогично тому, как бывает с венами на ногах при варикозе. В норме кровь по венам оттекает от яичка к сердцу, но при варикоцеле этот отток нарушается: кровь застаивается, вены растягиваются, в мошонке появляются тяжесть, дискомфорт или тянущая боль. Чаще всего варикоцеле развивается в подростковом возрасте (12–14 лет) и может никак себя не проявлять. Но в некоторых случаях оно влияет на качество спермы и становится основной причиной мужского бесплодия.

Всегда ли необходима операция?

Не обязательно. В ряде случаев с варикозом яичка можно обойтись консервативным лечением — например, при отсутствии выраженных симптомов или при начальной стадии заболевания. Тактику лечения выбирает врач после очной консультации, анализа жалоб пациента и результатов обследования (например, УЗИ, допплерографии). Если по показаниям операция при варикозе вен яичка все же необходима, то отказываться от нее не стоит. В противном случае это приведет к прогрессированию заболевания.

Сложная ли это операция?

С технической точки зрения — нет, так как операция при варикоцеле яичка считается малотравматичной и выполняется достаточно часто. Но нельзя забывать, что речь идет о вмешательстве на сосудах ― это требует профессионализма от хирурга и учета индивидуальных особенностей организма пациента. Как и при любой операции, существуют определенные риски — например, кровотечение, тромбообразование или рецидив заболевания. Поэтому важны точная диагностика, соблюдение всех этапов лечения и послеоперационное наблюдение.

Долго ли нужно находиться в стационаре после операций по поводу варикоцеле?

Как правило, операция проводится амбулаторно — то есть пациент сможет отправиться домой в день вмешательства или на следующий день. Все зависит от общего состояния, сопутствующих заболеваний и объема вмешательства. Большинство пациентов возвращаются к повседневной жизни уже через один–два дня, с рекомендациями врача на послеоперационный период. 

Возможен ли рецидив?

Да, к сожалению, повторное развитие патологии возможно. При грамотно выполненной операции по удалению варикоцеле через некоторое время могут сформироваться новые патологически измененные сосуды. Рецидив особенно вероятен, если сохраняются предрасполагающие факторы: лишний вес, малоподвижный образ жизни, гормональные изменения.

Можно ли как-то уберечься от рецидива?

Специфической профилактики, полностью исключающей рецидив, не существует. Возможно снизить риск и исключить осложнения варикоцеле, если ответственно соблюдать врачебные рекомендации и регулярно проходить осмотры уролога. Некоторые специалисты назначают ношение компрессионного трикотажа, избегание длительного пребывания в положении сидя или стоя, занятия физической активностью. Так вы сможете поддерживать здоровье сосудов и продлите эффект от ранее проведенного лечения.