Сердечная недостаточность

Исследователи выделяют несколько причин развития сердечной недостаточности, в большинстве клинических случаев это совокупность факторов. Дело в том, что сердечную недостаточность не относят к самостоятельным патологиям, она считается последствием и сопутствующим симптомом прочих заболеваний сердца.

Толчком к развитию ХСН чаще всего становятся следующие сердечно-сосудистые патологии:

1. Артериальная гипертензия (95,5% случаев). Согласно исследованиям, это главный фактор хронической сердечной недостаточности. Постоянно повышенное давление вынуждает сердце функционировать с большей нагрузкой, что ведет к его утолщению (гипертрофии) и снижению эластичности. Со временем такие изменения ослабляют сердечную мышцу, что ухудшает способность перекачивать кровь.
2. Ишемическая болезнь сердца (ИБС). На ее долю приходится 69,7% заболеваемости сердечной недостаточностью. ИБС, включающая стенокардию и ранее пережитые инфаркты, значительно увеличивает риск нарушения деятельности миокарда. При ИБС сосуды, снабжающие сердце кровью, сужаются из-за атеросклеротических бляшек, что ограничивает поступление кислорода к миокарду. Происходит повреждение сердечных клеток и снижение функции сердца.
3. Сахарный диабет (15,9%). Пациенты с диабетом чаще других страдают от сердечной недостаточности из-за постепенного поражения сосудов и метаболических нарушений. При диабете повреждаются мелкие сосуды. Это ухудшает питание сердечной мышцы и ее способность справляться с нагрузкой. Кроме того, диабет часто сочетается с ожирением, гипертонией и дислипидемией ― все эти факторы только усугубляют сердечную недостаточность.

На долю остальных распространенных патологий сердечно-сосудистой системы приходится не более 5% случаев ХСН. Более редкие причины хронической сердечной недостаточности ― миокардит, врожденные или приобретенные сердечные пороки, прогрессирующие кардиомиопатии. Проблемы с ритмом (например, мерцательная аритмия) со временем ослабляют сердце, особенно если приступы возникают часто или долго остаются без лечения. Неравномерные, неритмичные сокращения мешают эффективной работе сердца, что способствует развитию заболевания.

Отдельно стоит отметить причины острой сердечной недостаточности. Эта форма патологии возникает внезапно – например, в период обострения хронической формы, на фоне перенесенного инфаркта миокарда или острых бронхолегочных патологий.

Факторы риска:

• хроническая обструктивная болезнь легких и прочие бронхолегочные патологии;
• воспалительные заболевания сердца — миокардит, эндокардит и так далее;
• ожирение, лишний вес;
• чрезмерное употребление спиртного;
• табакокурение;
• высокий уровень холестерина;
• частые стрессы и психоэмоциональные перегрузки;
• наследственная предрасположенность к сердечно-сосудистым недугам.

Эпидемиология

Острая и хроническая сердечная недостаточность считаются распространенными болезнями в России ― на сегодняшний день зарегистрировано около 7% пациентов с этими диагнозами. Это примерно 7,9 миллионов человек среди взрослого населения. У небольшого сегмента пациентов болезнь может долго протекать без выраженных симптомов, особенно на ранних этапах. У большинства пациентов обнаруживаются различные признаки сердечной недостаточности ― трудности с дыханием, одышка при выполнении действий, бледность, отечность, потеря сил.

Степень проявлений сердечной недостаточности меняется в зависимости от возрастной группы. Иногда болезнь не проявляется симптомами, но с годами ее признаки становятся все более выраженными. Например, среди людей в возрасте от 20 до 30 лет симптоматика составляет всего 0,3%, тогда как среди лиц старше 90 лет достигает 70%. Тем не менее, болезнь молодеет: сегодня 35% людей с ХСН моложе 60 лет, то есть зачастую страдает трудоспособное население. В нашей стране ХСН чаще диагностируется у женщин.

К общим симптомам хронической сердечной недостаточности можно отнести:

1. Левожелудочковая недостаточность. При этом состоянии левый желудочек сердца не способен полноценно перекачивать кровь в аорту, из-за чего она застаивается в легких, оставаясь в малом кругу кровообращения. В итоге возникают проблемы с дыханием, в легких скапливается жидкость.
2. Правожелудочковая недостаточность — это снижение способности правого желудочка качать кровь в лёгкие, что приводит к ее застою в венах и тканях всего тела. В результате появляется отечность (особенно в ногах) и тяжесть в животе.
3. Ортопноэ. Ярко выраженная одышка, которая заставляет человека принимать сидячее или полусидячее положение для облегчения дыхания. В позе лежа состояние ухудшается, становится тяжело дышать.
4. Острый кардиогенный отек легких. Патологическое состояние, вызванное тем, что левый желудочек не справляется с работой. В это время в легких скапливается жидкость, из-за чего ухудшается дыхание и нарушаются функции других органов.
5. Сердечная астма – приступы затрудненного дыхания и удушья, вызванные застоем крови в легких из-за слабости левых отделов сердца.
6. Сильная утомляемость, сонливость и слабость. Пациенты чувствуют потерю сил даже после небольших физических нагрузок или стрессовых ситуаций.

На фоне болезни встречаются симптомы со стороны других внутренних органов:

• признаки нарушения работы почек ― снижение объема мочи, частые позывы к мочеиспусканию по ночам, отечность конечностей, синюшность кожи;
• признаки проблем с печенью, а именно боль под ребрами с правой стороны, увеличение размера органа, заметное при пальпации или на УЗИ;
• снижение двигательной активности, ухудшение гемодинамики, одышка.

Симптомы острой сердечной недостаточности невозможно не заметить. Это приступ, который требует срочного принятия мер и оказания помощи. Эпизод ОСН начинается быстро, с резкого ухудшения самочувствия. У пациента наблюдается сильная одышка, затруднение дыхания, сильный кашель с выделением мокроты. Его то и дело бросает в пот, может произойти спутанность сознания.

Тяжесть проявления тех или иных симптомов зависит от функционального класса хронической сердечной недостаточности (ФК ХСН).

Существует несколько общепринятых классификаций заболевания. В первую очередь, она имеет острый или хронический характер течения, может быть левосторонней или правосторонней.

Известная классификация сердечной недостаточности разделяет формы болезни по фракции выброса левого желудочка сердца.

1. Сердечная недостаточность с низкой фракцией выброса (СНнФВ) – менее 40%. Состояние возникает, когда сердце существенно ослаблено и не в силах качественно перегонять кровь. Низкая фракция выброса (ФВ) означает, что менее 40% объема крови, находящейся в левом желудочке, выбрасывается в кровоток при каждом сокращении сердца. Патология обычно развивается из-за перенесенного инфаркта миокарда, который привел к повреждению миокарда.
2. Сердечная недостаточность с промежуточной фракцией выброса (СНпФВ) – от 40 до 49%. При этой форме фракция выброса находится в промежуточных значениях — то есть, сердце не так сильно повреждено, как при низкой ФВ, но его работа уже нарушена. Причиной сердечной недостаточности в этом случае становится гипертония, кардиомиопатия или дисфункция клапанов сердца.
3. Сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса (СнсФВ) – 50% и более. При этом типе патологии фракция выброса остается нормальной, но проблемы возникают не в способности сердца выталкивать кровь, а в его способности расслабляться и наполняться кровью. Это состояние больше характерно для пожилых людей, особенно женщин, ассоциировано с гипертонией, сахарным диабетом и ожирением.

В зависимости от того, как проявляется сердечная недостаточность, выделяют функциональные классы болезни (ХСН I—IV ФК).

• I функциональный класс (ХСН I ФК класс). Пациент не ограничен в плане физической активности, он может двигаться, работать и отдыхать как привык. Повседневные нагрузки, например, ходьба или подъем по лестничным пролетам, не вызывают утомления, частого пульса или одышки.
• II функциональный класс (ХСН II ФК). Есть легкое ограничение по физнагрузкам. В спокойном состоянии признаки болезни отсутствуют. Стандартные физические нагрузки провоцируют учащенный пульс или одышку.
• III класс (ХСН III ФК). Поражение сердца значительно ограничивает повседневную активность. Симптомы в спокойном положении отсутствуют. Но малейшие физические усилия, такие как медленная ходьба способны вызвать сильную усталость, сердцебиение и одышку.
• IV функциональный класс (ХСН IV ФК). Любая физическая активность тяжело переносится, провоцирует одышку и болевые ощущения в грудной клетке. Симптомы усиливаются при любой минимальной активности, могут проявляться даже во время отдыха и сна, то есть в статичном положении.

Стадии развития сердечной недостаточности

В научных публикациях чаще всего встречается классификация хронической сердечной недостаточности по стадиям болезни (авторы концепции ― Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко).

1. I стадия ― начальная. Сердечная мышца уже поражена, но с гемодинамикой проблем нет. Симптомы хронической сердечной недостаточности отсутствуют, однако возможно начальное нарушение функция левого желудочка. Эту стадию можно считать бессимптомной, так как большинство пациентов не придают ей значения.
2. II стадия. В ней выделяют два основных периода, которые обозначаются буквами А и Б. Период А считается умеренной недостаточностью. Кровообращение становится нарушенным в одном из кругов – в малом или в большом в зависимости от источника проблемы. Развивается адаптивное ремоделирование (изменение структур сердца и сосудов) для продолжения нормального функционирования. Период Б ― тяжелая форма болезни. Хронический вид сердечной недостаточности постепенно прогрессирует, значительные сбои кровотока присутствуют и в малом, и в большом кругу. Теперь ремоделирование становится дезадаптивным (неэффективным) и вызывает ухудшение самочувствия.
3. III ― конечная. Самая поздняя стадия заболевания сопровождается необратимыми негативными изменениями в сердце, сосудах, легких, головном мозге и почках. На этой стадии сердечной недостаточности гемодинамика нарушена, и органы-мишени существенно страдают от недостатка кровоснабжения.

Острую и хроническую форму сердечной недостаточности крайне важно своевременно выявлять, так как заболевание чревато осложнениями и даже внезапной смертью.

К самым распространенным осложнениям у пациентов с сердечной недостаточностью:

1. Внезапная сердечная смерть. Состояние развивается из-за серьезных нарушений ритма сердца, таких как фибрилляция желудочков или тахикардия. Внезапная смерть происходит, когда сердце не способно эффективно сокращаться ― это ведет к прекращению кровообращения и мгновенной остановке сердца.
2. Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) и сосудистое поражение мозга. Из-за замедления кровотока зачастую формируются тромбы, которые затем могут отрываться и перемещаться в легкие. Так развивается тромбоэмболия, угрожающее для жизни состояние.
3. Отек легких. Левожелудочковая сердечная недостаточность способствует постоянному застою крови в легких, из-за чего в легочной ткани накапливается жидкость и формируется отек. Когда левый желудочек не справляется с перекачиванием крови, уровень давления в легочных венах возрастает, и жидкость попадает в легочную ткань и альвеолы. У пациента затрудняется дыхание, возникает одышка ― такое состояние требует срочной медицинской помощи.
4. Инфаркт миокарда, развивающийся из-за нарушенного кровоснабжения сердечной мышцы. Впоследствии происходит гибель клеток сердца и отдельного участка сердечной мышцы.

Для пациентов особенно опасна острая сердечная недостаточность, причиной которой становится внезапное ухудшение сердечной функции сердца.

Диагностика ХСН начинается с очной консультации кардиолога, во время которой врач собирает анамнез, анализирует историю болезни и определяет необходимость дополнительных обследований.

Кардиолог на приеме может задать следующие вопросы:

• какие симптомы вас беспокоят;
• как давно они появились, что помогает купировать неприятные ощущения;
• были ли ранее проблемы с сердцем;
• есть ли у вас родственники с заболеваниями сердца;
• есть ли у вас хронические заболевания (например, сахарный диабет, гипертония, ожирение, эндокринные нарушения и другие);
• какие лекарственные препараты вы принимаете;
• образ жизни, питание, уровень двигательной активности.

Также консультация кардиолога предполагает первичный осмотр. Во время осмотра врач оценивает общее состояние, измерит артериальное давление, пульс, прослушивает сердце и легкие. На основании данных осмотра и результатов исследований (ЭКГ, УЗИ сердца) кардиолог ставит предварительный диагноз. При необходимости направляет на дополнительную диагностику.

Уточнить диагноз, определить вид сердечной недостаточности и ее стадию помогут следующие исследования:

1. ЭКГ (электрокардиография). Регистрация электрической активности позволяет выявить нарушения ритма сердца, например, зафиксировать аритмию. Оценивается проводимость электрических импульсов через сердце. Колебания в амплитуде и форме зубцов ЭКГ указывают на увеличенные сердечные камеры, что тоже частое явление при сердечной недостаточности. ЭКГ можно выполнять неограниченное количество раз и с ее помощью отслеживать динамику состояния пациента после подтверждения диагноза и начала терапии.
2. ЭхоКГ (эхокардиография или УЗИ сердца). Обследование детально визуализирует структуры органа: камеры, клапанный аппарат, стенки и крупные сосуды. Оно помогает выявить аномалии, способствующие развитию сердечной недостаточности ― пороки клапанов, утолщение стенок сердца (гипертрофия) или расширение камер сердца (дилатация). ЭхоКГ позволяет точно измерить фракцию выброса (ФБ), проверить систолическую и диастолическую функции левого желудочка. Это основные показатели для определения степени тяжести и стадии ХСН.
3. Рентгенография органов грудной клетки. Рентген поможет выявить аномальные изменения в легких, ассоциированные с сердечной недостаточностью, например, отек или плевральный выпот. Также исследование направлено на диагностику сопутствующих заболеваний, которые способны осложнить сердечную недостаточность.
4. Холтеровский мониторинг ЭКГ. Исследование представляет собой регистрацию ЭКГ на протяжении 24 часов. Все это время пациент носит портативное устройство ― холтер, который измеряет электрическую активность сердца и записывает электрокардиограмму. Холтеровский мониторинг обнаруживает скрытые нарушения, которые не всегда проявляются в состоянии покоя. Позволяет выявить эпизоды ишемии миокарда.
5. Лабораторные анализы. К основным исследованиям, позволяющим заподозрить нарушения в работе сердца или сопутствующие заболевания, относят общие анализы крови и мочи, а также биохимический анализ ― особенно важны показатели креатинина, холестерина, билирубина, общего белка.

Цели лечения хронической сердечной недостаточности следующие:

1. Предупредить переход бессимптомной сердечной недостаточности в ее симптоматическую стадию.
2. Устранить симптомы и признаки ХСН ― тяжелое дыхание, усталость, отечность, сердцебиение, ― чтобы пациент мог вести более активный и полноценный образ жизни.
3. Замедлить прогрессирование болезни и защитить органы-мишени (мозг, сосуды, почки) от дальнейших повреждений.
4. Сделать повседневную жизнь пациента более комфортной, купировать неприятные симптомы и вернуть возможность заниматься привычной активностью.
5. Снизить количество госпитализаций пациентам с поставленным диагнозом.

Медикаментозное лечение сердечной недостаточности

В назначения по лечению ХСН чаще всего фигурируют препараты этих групп:

• ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) ― помогают снизить кровяное давление и уменьшить задержку жидкости, хорошо влияют на функциональность сердца;
• антагонисты рецепторов ангиотензина II (АРА) — обладают аналогичным действием, препятствуют задержке жидкости и отекам;
• антагонисты рецепторов неприлизина (АРНИ) ― группа препаратов, сочетающих в себе функции ингибиторов АПФ и антагонистов рецепторов неприлизина, улучшают сердечную функцию;
• бета-адреноблокаторы (-АБ) ― замедляют ЧСС и интенсивность сокращения сердца, уменьшают нагрузку на сердечную мышцу;
• диуретики ― мочегонные препараты, позволяющие эффективно выводить жидкость из организма, применяются при застойных явлениях;
• сердечные гликозиды ― увеличивают силу сокращения сердца;
• Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК) ― полезны при постинфарктном кардиосклерозе или в случае низкой фракции выброса;
• гепарин или низкомолекулярные гепарины (НМГ) ― препараты, которые применяют для предотвращения формирования тромбов и развития тромбозов.

Схема приема препаратов зависит от стадий сердечной недостаточности. Если применение медикаментов не дало результата, кардиолог может выдать направление на проведение хирургического вмешательства. Различают следующие виды операций:

1. Аортокоронарное шунтирование — операция, направленная на восстановление кровотока к сердцу посредством создания обходного пути (шунта) вокруг закупоренных или суженных участков коронарных артерий.
2. Коррекция сердечного клапана. Включает в себя либо пластическую коррекцию поврежденного клапана, либо его замену на механический или биологический протез.
3. Установка электрокардиостимулятора ― имплантация устройства, которое помогает поддерживать нормальный ритм сердца, особенно при брадикардии или нарушениях проводимости.
4. Пересадка сердца ― наиболее радикальная мера, которая применяется в случаях тяжелой сердечной недостаточности, когда другие способы лечения оказались неэффективными.

Что такое сердечная недостаточность? Зачастую это следствие других патологий сердца. Поэтому важно вовремя их диагностировать, а лучше ― предотвратить до появления симптомов.

Для предупреждения ХСН всех стадий важно своевременно обращать внимание и лечить ишемическую болезнь сердца, гипертонию, клапанные сердечные пороки. Человеку с симптомами ХСН рекомендуется придерживаться здорового и размеренного образа жизни. Соблюдать режим работы и отдыха, регулярно заниматься умеренной физической активностью, правильно питаться (минимум соли и трансжиров, больше овощей, фруктов, белка и витаминов). Следует воздержаться от пагубных привычек ― курение и прием алкоголя могут усугубить состояние сердечно-сосудистой системы.

Если вовремя понять, что стало причиной хронической сердечной недостаточности, пройти обследование и приступить к терапии, то прогнозы для пациента благоприятные. Чтобы заболевание не прогрессировало, следует придерживаться рекомендаций врача, регулярно проходить осмотры у кардиолога и принимать лекарственные препараты согласно назначению.