Растяжение связок

Растяжения связок в большинстве случаев происходят из-за травм или циклических однотипных нагрузок, которые вызывают перенапряжение сустава. 

Травмы ― основная причина растяжения связок. Их можно разделить на несколько групп:

1. Спортивные нагрузки. Растяжение голеностопа часто встречается у спортсменов, особенно при занятиях спортом с резкими движениями, прыжками и столкновениями. Например, в футболе, баскетболе, волейболе опасны резкие остановки, повороты, прыжки и столкновения с другими игроками. В легкой атлетике травму можно получить при неудачном приземлении после прыжка. В группе риска люди, которые занимаются различными боевыми искусствами. Резкие удары, падения, неудачные захваты могут спровоцировать растяжение связок голеностопного, коленного или лучезапястного сустава. 

2. Бытовые травмы. Повредить связки можно, поскользнувшись на скользком полу или в гололед, либо подвернув стопу на неровной поверхности. При прыжке с высоты может произойти растяжение колена

3. Резкие движения при поднятии тяжестей, особенно, если вес распределен неравномерно. Аналогичная травма — сильное вытягивание конечности, например, при резком растяжении руки или ноги.

4. Резкие движения без предварительной подготовки или выполненные с неправильной техникой. Растяжение нередко возникает при отсутствии разминки перед физической активностью. Например, вы резко побежали или приступили к тренировке, не разогрев мышцы и связки. Внезапное вращение туловища, чрезмерное растяжение без рассчитанной нагрузки (например, попытка сесть на шпагат) ― все это приводит к травмированию связок и сухожилий. Если человек неловко подвернул ногу или растянул ногу, вероятно растяжение связок голеностопного сустава.

5. Дорожно-транспортные происшествия, несчастные случаи, производственные травмы ― при любом из этих обстоятельств нередко наблюдается растяжение связок.

Постоянно повторяющиеся движения во время долгой монотонной работы вызывают повреждения связок у представителей некоторых профессий. Это музыканты, машинисты, рабочие на конвейере, офисные сотрудники, большинство профессиональных спортсменов.

Факторы риска:

• пожилой возраст, так как с годами эластичность связок снижается;

• лишний вес, повышает нагрузку на связочно-суставной аппарат;

• слишком высокий подъем стопы;

• наличие хронических заболеваний ― плоскостопие, сколиоз, хромота;

• артроз суставов;

• малоподвижный образ жизни;

• наличие сахарного диабета;

• ношение неудобной обуви, которая не подходит по размеру, со слишком плоской подошвой, на высоком каблуке;

• занятие травмоопасными видами спорта ― футболом, хоккеем, волейболом, фигурным катанием и так далее. 

Чаще всего подвергаются растяжению связки голеностопа. По данным медицинских источников, различные повреждения связок составляют 10–12% от всех случаев травмирования голеностопного сустава. 

Распространены растяжения связок коленного, плечевого и лучезапястного суставов. Особенно они характерны для молодых людей, занимающихся активными видами спорта.

Симптомы растяжения обычно следующие:

• Боль в области поврежденного сегмента. Это основной симптом растяжения. Бывает умеренной или выраженной, в зависимости от тяжести полученного повреждения. Вначале она острая, при движении, пальпации или попытке опереться на травмированную конечность усиливается. 

• Отек мягких тканей в области поврежденного сустава. Ткани отекают в первые несколько часов после получения травмы. Отек развивается из-за поражения мелких сосудов и скопления в тканях жидкости. 

• Нарушение движений в суставе ― любая попытка его согнуть, разогнуть или повернуть сопровождается болью и скованностью.

• Кровоподтек в пораженном сегменте. Если человек потянул связки, происходит разрыв самых мелких сосудов, возникает подкожное кровоизлияние, или гематома. Сначала кровоподтек красный, затем синюшный, постепенно меняет оттенок до желтовато-зеленого.

• Покраснение в месте поражения, связанное с воспалительным процессом, изменение оттенка кожи.

• Нарушение походки (хромота) при травме нижних конечностей. Если поврежден голеностопный, коленный или тазобедренный сустав, пациент начинает хромать, чтобы не нагружать больную конечность.

• Локальное повышение температуры тела в области поврежденного сустава. Оно связано с усилением кровотока и воспалением.

Как правило, признаки растяжения определяет врач на консультации путем визуального осмотра и пальпации.

Как отличить симптомы растяжения связок от перелома?

При растяжении боль острая в момент травмы, но уменьшается в покое, сустав сохраняет нормальную форму, отек и кровоподтек локальные. При переломе боль сильная, постоянная, усиливается при малейшем движении. Возможна деформация сустава, неестественная подвижность, заметный отек и обширная гематома. Если есть подозрение на перелом (неестественное положение конечности, сильная боль, невозможность опоры), необходим срочный рентген.

Патогенез растяжения

Чтобы понять, как происходит повреждение связок, необходимо знать их строение. Связки выглядят как плотные полоски тканей, прикрепленные к костям. На 60–70% они состоят из воды, остальная часть приходится на сухое вещество. Основные компоненты сухого вещества ― белки коллаген и эластин. Коллагеновые волокна придают связкам прочность на растяжение, а эластин — упругость, позволяя им сопротивляться растяжению и возвращаться в исходное положение после нагрузки. Также в связках присутствуют клетки-фибробласты. От их количества зависит скорость регенерации тканей. 

Связки пронизаны нервами и кровеносными сосудами. Это обеспечивает транспортировку крови и необходимых питательных веществ, а также иннервацию.

После повреждения происходит цепь патологических изменений, состоящая из несколько стадий.

1. Воспалительная. Длится три–семь дней. В момент травмы происходит частичный или полный разрыв волокон, сопровождающийся повреждением мельчайших сосудов и нервных окончаний. Далее развивается воспаление, в зоне повреждения скапливается жидкость, появляется обширный отек и покраснение, повышается местная температура. Накапливается белок фибрин, необходимый для образования грануляционной ткани. Она соединяет волокна связок в случае разрыва.

2. Восстановительная. В месте разрыва связок происходит активная выработка коллагена. Первично образуется коллаген III типа, менее прочный и организованный, поэтому связки остаются уязвимыми к повторному повреждению. Постепенно грануляционная ткань уплотняется и становится жесткой. Происходит формирование новых сосудов, боль уменьшается, отек рассасывается.

3. Стадия ремоделирования. Иначе ее называют стадией перестройки, так как коллаген III типа заменяется на более прочный коллаген I типа. Повышается плотность волокон, связки становятся крепче. На этой стадии пациенту важно постепенно наращивать нагрузку на связочный аппарат: это поможет волокнам правильно перестроиться и быстрее восстановит функцию сустава. 

Сколько восстанавливаются порванные связки, зависят от тяжести повреждения и от того, когда была оказана первая помощь. 

Существует три степени разрыва связок:

1. I степень — повреждается часть волокон связки (микроскопические разрывы), связка прослеживается на всем протяжении, сохранена ее целостность. В области травмы отек и кровоподтек прослеживаться не будет. Боль умеренная, появляется при нагрузке, но подвижность сустава практически не нарушена. Человек может продолжать двигаться, но ощущает дискомфорт. Такое растяжение выглядит незначительным.

2. II степень. В этом случае происходит частичное повреждение волокон связки (оказывается повреждены 50% или более от всех волокон). При этом на осмотре будет определяться отек, кровоподтек, нарушение функции сустава. Боль становится более интенсивной, движения в суставе ограничиваются, поскольку любое натяжение связки усиливает неприятные ощущения.

3. III степень — полный разрыв всех волокон. Наблюдаются все симптомы повреждения связок, также к имеющейся симптоматике присоединяется нестабильность в суставе. Сустав становится нестабильным, что проявляется патологической подвижностью — он смещается или «разболтан». Боль интенсивная, нередко острая, двигаться затруднительно или невозможно. 

Также растяжение классифицируют по месту повреждения: растяжение голеностопного сустава, сустава колена, связок плеча, лучезапястного сустава, крестообразной связки.

К наиболее вероятным осложнениям при растяжении относятся следующие состояния:

1. Наличие отрывного перелома кости в месте прикрепления к ней связки. При резком растяжении в месте крепления связки кость не выдерживает нагрузки, и ее небольшой фрагмент отрывается. Осложнение сопровождается интенсивным болевым синдромом, отеком и уменьшением объема движений в сустава.

2. Синовит поврежденного сустава ― наличие увеличенной в объеме синовиальной жидкости в суставе в ответ на травму. Поврежденный сустав выглядит отекшим, увеличенным в размере и деформированным. Боль распирающая, место отека воспаляется и становится горячее. 

3. Гемартроз ― появление крови в суставе. При большом объеме накопившейся крови может потребоваться пункция для ее удаления.

4. Блокады сустава, приводящие к неподвижности. При полном или частичном разрыве связки, ее волокна попадают между суставными поверхностями и блокируют движения.

5. Нестабильность сустава. В этом состоянии помимо растяжения связок возможны подвывихи, вывихи в суставе при полном или частичном (повреждение более половины волокон связки) связок. Появляется ощущение нестабильности в суставе. 

6. Посттравматический остеоартроз сустава. Продолжительное нарушение стабильности сустава, хроническое воспаление и нарушение нагрузки приводят к дегенеративным изменениям суставного хряща. Развивается остеоартроз, сопровождающийся болью, ограничением подвижности и хрустом в суставе.

7. ТЭЛА ― тромбоэмболия легочной артерии. При тяжелых повреждениях суставов нижних конечностей и длительной иммобилизации повышается риск образования тромбов в глубоких венах. Если тромб отрывается и попадает в легочную артерию, может развиться жизнеугрожающее состояние — ТЭЛА.

Диагностика начинается с момента входа пациента в кабинет врача-травматолога. Специалист сразу может оценить походку и положение пациента, наличие хромоты или скованности в движениях. 

Далее проводится сбор жалоб и анамнеза: врач уточняет обстоятельства травмы, резкость и направление движения, наличие предшествующих проблем с суставом. Это помогает понять механизм повреждения и предположить степень разрыва связок.

Следующий этап ― наружный осмотр. Он включает пальпацию травмированной области, проведение специфических тестов на наличие повреждений. К тестам относятся различные функциональные пробы, направленные на выявление нестабильности сустава, оценку объема движений и сопротивления.

После этого анализируются или назначаются инструментальные обследования.

1. Рентгенография сустава. Самый распространенный метод, которого обычно бывает достаточно для постановки точного диагноза. Рентген позволяет исключить наличие перелома. Например, если произошло растяжение связок коленного сустава, рентген поможет исключить полный разрыв или перелом мениска. 

2. МРТ сустава (золотой стандарт диагностики). С его помощью выявляются разрывы связок и сухожилий, капсулы сустава, переломы, посттравматические отеки костного мозга, повреждения хряща сустава, наличие синовита и гемартроза.

3. УЗИ сустава можно определить, как разрывы связок, сухожилий, капсулы сустава, так и повреждения хряща сустава, синовит, гемартроз.  Информативность ультразвукового обследования значительно ниже, чем при МРТ, но этот метод доступнее и ниже по стоимости.

4. КТ. При растяжении или разрыве связок используется редко, так как лучше визуализирует костные структуры, а не мягкие ткани. Врач может назначить исследование при подозрение на перелом, вывих, подвывих.

Лечение связок при разрыве бывает безоперационным или хирургическим. Если вы повредили связки, лучше не затягивать с лечением и как можно скорее прийти на прием к специалисту — травматологу или хирургу. 

Консервативное лечение

Как лечить растяжение? Основное лечение включает покой, компрессию, прикладывание холода в первые дни и последующую реабилитацию. При травме важно оказать первую медицинскую помощь как можно быстрее, чтобы минимизировать осложнения.

В первую очередь проводится иммобилизация (фиксация) поврежденной конечности фиксирующей повязкой, гипсовой лонгетой или ортезом (бандаж). После травмы требуется использовать холод местно — приложить к месту повреждения через ткань (полотенце) в течение первых трех–пяти суток.

Медикаментозное лечение включает:

• нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) внутрь и местно;

• сосудистые препараты;

• миорелаксанты;

• антикоагулянты для профилактики ТЭЛА.

При травме голеностопа требуется обеспечить покой и отдых поврежденной конечности, возвышенное положение конечности, а также разгрузить конечность. Для разгрузки можно использовать дополнительную опору на костыли, если произошло растяжение ноги.

В современной травматологии при растяжениях связок успешно применяется плазмотерапия. PRP терапия (плазмолифтинг) ― введение коллагенсодержащих препаратов в области поврежденной связки. Препараты стимулируют синтез коллагена и эластина, усиливают процессы заживления и кровообращение.

В качестве дополнительного лечебного метода при реабилитации иногда применяется физиолечение.

Хирургическое лечение

При растяжении связок операции не требуются. Оперативное вмешательство назначают в случае разрыва связок или серьезных осложнений. В этом случае выполняются:

1. Первичный шов связок. Метод применяется при свежих разрывах, когда края поврежденной связки можно соединить без натяжения. Операция проводится в первые 24 часа после получения травмы. Врач наложит прочный шов, чтобы восстановить целостность связки. После операции будет нужна длительная иммобилизация — например, ношение гипсовой повязки или ортеза.

2. Артроскопическая или открытая пластика связок. В первом случае используется минимально инвазивная техника, при которой манипуляции по сшиванию связок проводится через небольшие проколы с помощью артроскопа. Артроскопия не оставляет разрезов и рубцов, отличается быстрой реабилитацией (вставать на ноги и ходить можно через три-четыре часа). Открытая пластика связок предполагает разрез, который дает хирургу полный доступ к поврежденной области. Этот способ более травматичный и требует длительной реабилитации. 

После любого хирургического вмешательства следует реабилитационный период. Как правило, включает физиопроцедуры, лечебную физкультуру (ЛФК), минимизацию нагрузок на прооперированный сустав. 

Предупредить растяжение сложно. Вероятность получения травмы зависит от предшествующих повреждений, возраста пациента, сопутствующих заболеваний.

Растяжения связок бывают связаны с недостаточной разминкой перед тренировкой или неправильной техникой выполнения упражнений. Нежелательны резкие движения. Перед тренировкой обязательно нужно «разогреваться».

Чтобы предотвратить растяжение стопы, важно носить удобную обувь по размеру, быть осторожным на скользких поверхностях. Без крайней меры не стоит выходить на улицу при сильной гололедице. 

Для профилактики растяжения связок важно поддерживать эластичность и прочность тканей. Регулярные занятия ЛФК, умеренные физические нагрузки (тренажерный зал, плавание, кардиотренировки) укрепляют мышцы и связочный аппарат. Сбалансированное питание, богатое белком, витаминами C и D, коллагеном, помогает восстановлению соединительной ткани. Не менее важно контролировать сопутствующие заболевания (ИБС, гипертонию, сахарный диабет), так как они снижают эластичность связок.

Сколько лечится растяжение связок, зависит от тяжести травмирования. Восстановление при легких растяжениях продолжается в среднем до двух недель, при тотальном разрыве связок и сухожилий на реабилитацию и возвращение к активной жизни уходит несколько месяцев.

Нужно ли делать МРТ?

Решение о необходимости МРТ принимает врач после очного осмотра. В большинстве случаев метод необходим для уточнения степени повреждения связок, выявления возможных разрывов и определения тактики лечения.

Можно ли наступать на ногу, ходить на коленях, заниматься йогой?

При повреждении связок суставов основное правило лечения ― разгрузка конечности. Любая нагрузка может усугубить травму и замедлить заживление. Поэтому наступать на травмированную ногу, становиться на колени или выполнять упражнения с опорой на поврежденный сустав нельзя. Для передвижения рекомендуется использовать костыли.

Нужна ли операция при полном разрыве связок?

Хирургическое лечение требуется далеко не во всех случаях. Операция рекомендована при выраженной нестабильности сустава, когда связки не могут самостоятельно восстановить свою функцию. В таких ситуациях проводится их пластика или реконструкция, позволяющая восстановить прочность и стабильность сустава.

Можно ли греть поврежденный участок, делать йодную сетку или компрессы с горячей солью?

Нет, прогревание в первые дни после травмы противопоказано. Тепло лишь усилит приток крови к поврежденной области, что приводит к увеличению отека и боли. Вместо этого в течение первых трех–пяти дней рекомендуется прикладывать холодные компрессы (лед, охлаждающие гели), чтобы уменьшить воспаление и снизить отечность.

Нужен ли бандаж или наколенник?

Да, фиксация поврежденного сустава нужна для его стабилизации и предотвращения дальнейших травм. В зависимости от тяжести повреждения может потребоваться эластичная бинтовая повязка, ортез или даже гипсовая иммобилизация. Выбор метода фиксации определяет врач, исходя из характера вашей травмы.