Болезнь Крона

Причины болезни Крона до конца не выяснены, существует несколько гипотез относительно происхождения болезни. Считается, что это мультифакторное заболевание, для развития которого требуется сочетание наследственных, иммунных, микробиологических и внешних факторов.

Главные причины развития болезни Крона следующие:

1. Наследственность. Наследственный фактор — один из ведущих в патогенезе синдрома Крона. Исследования показывают, что семейная предрасположенность к воспалительным патологиям кишечника повышает риск их возникновения. Это связано с дефектами в генах, участвующих в деятельности иммунной системы и защите слизистой кишечника. У людей с отягощенным анамнезом воспалительных заболеваний кишечника вероятность развития болезни Крона выше ― гены способны передаваться от родителей к детям. При генетической предрасположенности ослабляется адаптивный иммунитет, из-за чего в кишечнике активизируются воспалительные явления даже при отсутствии серьезной инфекции.
2. Дефекты иммунитета. Он играет значимую роль в защите организма от патогенов, но у людей с болезнью Крона механизм нарушен. Врожденные и приобретенные иммунные поломки ведут к гиперактивной воспалительной реакции на компоненты кишечной флоры, включая даже те, что обычно считаются безвредными. Иммунная система при этом атакует собственные ткани, что способствует появлению заметных эрозий и язв.
3. Курение. Еще одна причина возникновения болезни Крона. Эта пагубная привычка сильно повышает шансы на развитие патологии и ухудшает ее течение. Никотин и другие токсичные вещества, содержащиеся в сигаретах, усиливают воспалительный процесс и нарушают барьерную слизистой кишечника. Курение связано с патологическими изменениями в микрофлоре ― кишечная слизистая теперь больше уязвима к инфекциям. Отказ от табакокурения помогает замедлить прогрессирование болезни и делает терапию более эффективной.
4. Злоупотребление алкоголем. Спиртные напитки раздражают слизистую оболочку кишечника. Из-за того повышается проницаемость кишечной стенки, нарушается ее микрофлора. Алкоголь ослабляет иммунную защиту и усиливает воспаление. У пациентов с алкогольной зависимостью чаще случаются обострения болезни, клинические признаки тяжелее поддаются купированию.
5. Применение определенных лекарств. Длительный и бесконтрольный прием противовоспалительных средств (НПВС) и антибиотиков ― частая причина болезни Крона. Противовоспалительные препараты нарушают целостность слизистого слоя кишечника, создавая благоприятные условия для развития воспалительного процесса. Антибиотики негативно влияют на состав кишечной микрофлоры, снижая долю полезных бактерий.
6. Иммунная реакция. Из-за генетической предрасположенности к заболеванию организм некоторых людей склонен к гиперактивной иммунной реакции. Механизм адаптивного иммунитета у таких пациентов не работает должным образом, поэтому активируются воспалительные сигнальные пути. Вместо нормальной реакции на внешние раздражители иммунная система запускает механизмы разрушения в тканях кишечника. Начинается хронический воспалительный процесс, который со временем повреждает слизистую, приводит к формированию язв и других патологий кишечной стенки.

Факторы риска

В прогрессировании болезни Крона играют роль различные факторы риска:

• отягощенный анамнез ― люди, у которых близкие родственники страдают воспалительными кишечными патологиями, имеют высокий риск заболеваемостью Крона;
• возраст ― интервалы от 30 до 40 лет, иногда наблюдается второй пик болезни в 60–70 лет;
• вредные привычки;
• низкий уровень витамина D;
• недостаток пищевых волокон, большой объем белка в рационе;
• ранее перенесенные кишечные инфекции.

Эпидемиология

Согласно показателям, приведенным в клинических рекомендациях РФ, болезнь Крона встречается с частотой от 0,3 до 20,2 случаев на 100 тысяч человек. Распространенность составляет 322 на 100 тысяч человек, если брать международную статистику. В России информации по распространенности заболевания недостаточно. Выше всего показатели диагноза болезни Крона — в северных широтах и в странах Запада.

Скачок заболеваемости происходит в возрасте 30–40 лет, а следующий всплеск диагностируется в 60–70 лет. Болезнь Крона диагностируется у пациентов мужского и женского пола почти с равной частотой.

Болезнь Крона повреждает различные отделы пищеварительного тракта с разной частотой. Повреждаются любые отделы ― от полости рта до прямой кишки. Самой распространенной формой является воспаление толстой кишки, или колит, который диагностируется у 50% пациентов. В 40–50% случаев наблюдается терминальный илеит — поражение подвздошной кишки. Илеоколит, когда воспаление охватывает как подвздошную, так и толстую кишку, можно встретить в среднем у 20% пациентов. Очаг воспаления в верхних отделах ЖКТ регистрируется реже ― у 5% больных. Повреждение аноректальной зоны наблюдается у 20–30% людей с болезнью Крона.

Симптомы и признаки болезни Крона делятся на кишечные и внекишечные. Патология, кроме ЖКТ, отражается и на прочих органах. К кишечным проявлениям патологического состояния относятся:

• продолжительная диарея (которая может длиться больше шести недель), в основном не кровоточит;
• интенсивная боль в животе, внизу с правой стороны;
• резкие спазмы после приема пищи;
• вздутие и метеоризм;
• трудности с аппетитом;
• утрата веса по неясной причине.

При среднетяжелой и тяжелой форме болезни Крона беспокоит слабость в теле, лихорадка с повышенной температурой, учащенный пульс. Кроме внешних проявлений меняются показатели общего анализа крови ― они указывают на развитие острого воспаления. Например, обнаруживается анемия, лейкоцитоз, тромбоцитоз, увеличивается значение СОЭ и острофазных белков.

Известно, что при болезни Крона нарушается обмен веществ. В итоге пациенты могут терять вес вплоть до истощения. В анализах крови выявляются низкий уровень белка (гипопротеинемия) и альбумина (гипоальбуминемия). Внешне это проявляется в виде отеков на теле. Для патологии характерны нарушения электролитного баланса: гипокалиемия, и нехватка витаминов (гиповитаминоз), поскольку воспаление мешает нормальному усвоению питательных веществ из пищи.

Внекишечные симптомы

Симптомы болезни Крона, особенно если в нужное время ее не диагностировать и не начать лечение, приводят к дефектам со стороны остальных внутренних органов.

1. Поражения суставов. Одними из наиболее распространенных внекишечных признаков считаются артропатии, к которым относятся артралгии (болевой синдром в суставах) и артриты. В ряде случаев поражаются крупные суставы, например, коленные или тазобедренные. Пациенты сталкиваются с болями, ограниченностью в движениях, скованности в теле.
2. Поражения кожи. При развитии воспаления на коже развиваются такие нарушения как узловатая эритема — болезненные красные узелки под кожей, или гангренозная пиодермия (проявляется язвами и некрозом тканей). На фоне болезни Крона нередко обостряется псориаз, а вместе с ним и псориатический артрит.
3. Поражения слизистых. У некоторых пациентов среди признаков болезни Крона особенно выделяются афтозные язвы во рту (это явление называется афтозный стоматит). Язвочки на слизистой ротовой полости довольно болезненные, поэтому затрудняют прием еды и мешают в повседневной жизни.
4. Глазные болезни ― увеит, ирит, иридоциклит и эписклерит. Эти офтальмологические патологии сопровождаются болевым синдромом, покраснением глаз, снижением остроты зрения и другими симптомами. При отсутствии лечения болезни Брона глазные патологии прогрессируют.
5. Поражения печени и желчевыводящих путей. К внекишечным проявлениям со стороны гепатобилиарной системы относятся: аутоиммунный гепатит, первичный склерозирующий холангит, воспаление желчевыводящих протоков. Как правило, о наличии патологий сигнализирует пожелтение кожи и слизистых, боль справа. Нередко у больных обнаруживаются желчные камни (холелитиаз), а также стеатоз печени и стеатогепатит, при которых накапливается жир в печени, приводя к воспалению и снижению ее функциональности.
6. Системные воспаления. У пациентов с болезнью Крона нередко развивается анкилозирующий спондилит (воспаление позвоночника и крестцово-подвздошных суставов), вызывающий интенсивные боли в спине. Встречается сакроилеит — воспаление крестцово-подвздошных суставов, связанное с хроническим болевым синдромом.
7. Снижение плотности костной ткани. Из-за этого развиваются остеопороз и остеомаляция. Возрастает риск переломов даже при незначительных травмах.
8. Тромбозы. Болезнь Крона повышает риск тромбоза периферических вен и тромбоэмболии легочной артерии. Тромбоз связан с общим воспалительным фоном и нарушением свертываемости крови.
9. Амилоидоз. В редких случаях у пациентов среди прочих внекишечных проявлений болезни Крона развивается амилоидоз. Это накопление аномального белка амилоида в тканях, которое нарушает их работу и приводит к органной недостаточности.

Сегодня общепринятой в медицине считается Монреальская классификация болезни Крона. Согласно ей, выделяют несколько форм в зависимости от местонахождения очага воспаления:

• Терминальный илеит (буквенный код L1). Воспаление ограничивается терминальной частью подвздошной кишки (илеумом) или илеоцекальной зоной. Иногда воспалительный процесс затрагивает слепую кишку, но верхние отделы тракта и остальные элементы кишечника остаются интактными.
• Колит (L2). Воспалительный очаг находится в толстой кишке, однако верхние отделы и тонкий кишечник остаются неповрежденными.
• Илеоколит (L3). Патология сочетает терминальный илеит (поражение подвздошной кишки) и воспаления в толстой кишке.
• Поражение верхних отделов ЖКТ (L4) ― за исключением ротовой полости.

По распространенности процесса воспаления различают:

• локализованную болезнь Крона — повреждаются места протяженностью не более 30 см, как правило, охватывающие илеоцекальную область или небольшую часть толстой кишки;
• распространенную болезнь Крона ― воспаление затрагивает участки длиной более 1 м в общей протяженности пораженных участков ЖКТ.

По особенностям течения болезнь Крона бывает:

• Острое течение ― патология проявляется менее чем через шесть месяцев после появления первых симптомов и диагностируется на ранней стадии.
• Хроническое течение. Признаки и симптомы болезни Крона беспокоят более 6 месяцев с момента дебюта, болезнь приобретает затяжной характер.

Также заболевание может быть:

• нестриктурирующим, то есть без сужения просвета кишечника и без прорастания воспаления в соседние органы;
• стриктурирущим ― сопровождающимся сужением просвета;
• пенетрирующим ― характеризующимся проникновением воспалительного процесса в близлежащие органы и ткани.

Болезнь Крона является серьезным заболеванием, провоцирующим множество осложнений. Но на начальных стадиях часто протекает бессимптомно или с незначительными проявлениями, что затрудняет своевременную диагностику. В результате у многих пациентов заболевание обнаруживается уже в осложненной форме, иногда даже с признаками кишечной непроходимости. Оно развивается как будто бы внезапно, без видимых предпосылок. Многие признаки, которые обнаруживаются у пациентов, относятся не столько к БК, сколько к ее осложнениям.

Наиболее частые осложнения болезни Крона:

1. Свищи ― отверстия между кишечником и иными органами или кожей. Они бывают:
• наружными ― их называют кишечно-кожными каналами, поскольку они выходят на кожную поверхность;
• внутренними — межкишечные, кишечно-пузырные (связь между кишечником и мочевым пузырем) или ректо-вагинальные свищи (соединение прямой кишки с влагалищем).


2. Инфильтрат брюшной полости. Патология характеризуется образованием плотных участков воспаленной ткани в области кишечника, вызывает болевые ощущения и нарушение функций органа.
3. Межкишечные или интраабдоминальные абсцессы — это скопления гноя внутри брюшной полости, которые требуют немедленного лечения, поскольку могут вызвать тяжелую инфекцию.
4. Стриктуры ЖКТ. Это области сужения кишечника, мешающие нормальному прохождению пищи. В зависимости от сужения, это осложнение болезни Крона зачастую ведет к частичной или полной непроходимости.
5. Анальные трещины и парапроктит. При болезни Крона толстой кишки повреждается аноректальная область. В итоге остаются болезненные трещины и раздражение тканей, окружающих анус (парапроктит).
6. Кишечное кровотечение. Это осложнение встречается редко, в сложных случаях.

Осложнения при болезни Крона существенно ухудшают течение недуга и требуют своевременного медицинского вмешательства. Поскольку точная этиология болезни Крона неясна важно обращаться к врачу при любых характерных признаках ― как кишечных, так и внекишечных.

Диагностика болезни Крона начинается с консультации врача (чаще всего ― гастроэнтеролога или проктолога). Специалист проводит опрос и общий осмотр, в том числе обследование перианальной зоны и пальцевое обследование прямой кишки. При подозрении на болезнь Крона пациента направляют к гастроэнтерологу, колопроктологу или хирургу, поскольку именно они занимаются терапией воспалительных болезней кишечника.

Лабораторные анализы включают:

• общеклинический анализ крови;
• биохимия крови;
• оценка уровня витаминов, электролитов и микроэлементов.

Эти обследования при диагностике болезни Крона позволят определить тяжесть состояния и возможные осложнения. Однако результаты этих анализов не всегда специфичны, что усложняет установку диагноза.

Для детального изучения кишечника применяют методы визуализации, которые специалист назначает с учетом симптомов пациента. К ним относятся:

• ректороманоскопия и колоноскопия с видеонаблюдением для оценки состояния кишечника;
• эзофагогастродуоденоскопия для обследования верхних отделов пищеварительного тракта;
• рентгенография, МРТ и КТ органов брюшной полости, малого таза;
• ультразвуковое исследование брюшной полости.

Дифференциальная диагностика выполняется, чтобы исключить патологии с аналогичными симптомами, включая язвенный колит и другие расстройства ЖКТ:

• инфекционные заболевания бактериального происхождения (дизентерия, сальмонеллез и другие);
• вирусные и паразитарные колиты, особенно цитомегаловирусный;
• поражения, ассоциированные с антибиотиками или синдромом раздраженного кишечника;
• туберкулез кишечника;
• васкулиты и ишемия кишечника;
• онкология толстой кишки;
• коллагеновый и лимфоцитарный колиты;
• лучевой колит, обычно возникающий после радиотерапии.

Стратегия лечения при болезни Крона носит название treat-to-target, что означает лечение до достижения цели. Основные задачи:

• достижение долгосрочного эффекта терапии, долгая ремиссия;
• профилактика осложнений;
• отсутствие необходимости в госпитализации и хирургическом лечении;
• улучшение качества жизни;
• снижение риска инвалидизации в будущем.

План лечения зависит от тяжести состояния, локализации очага воспаления, наличия осложнений. Также важно, проводилась ли ранее терапия и насколько она была эффективной. Лечением болезни Крона занимается гастроэнтеролог при тесном сотрудничестве с другими специалистами.

Медикаментозная терапия

Подбор лекарств во многом зависит от причины появления болезни Крона. Обычно назначают препараты следующих групп:

1. Глюкокортикостероиды (ГКС) ― применяются для быстрого снятия обострившегося воспаления. ГКС понижают активность иммунитета, что уменьшает воспаление и облегчает симптоматику.
2. Цитостатики (ТИС) — также ослабляют активность иммунной системы на длительный срок, предотвращают рецидивы болезни.
3. Генно-инженерные биологические препараты (ГИБП). Категория объединяет в себе биологические препараты, целенаправленно блокирующие сигнальные молекулы, участвующие в процессе воспаления. Помогают контролировать болезнь даже в самых сложных случаях, когда иные методы лечения малоэффективны.
4. Симптоматические препараты (обезболивающие, средства от диареи и для улучшения обмена веществ).

Диетотерапия

Чем больше в рационе пищевых волокон (фруктов, овощей, злаков), омега–3 полиненасыщенных жирных кислот (рыба, оливковое масло) и микроэлементов (цинка, витаминов B и D), тем меньше риск возникновения болезни Крона.

Основной принцип питания ― необходим индивидуальный подход. Если продукт провоцирует проблемы с желудком и кишечником, его необходимо исключить. При этом не существует конкретных продуктов, ответственных за возникновение заболевания.

При среднетяжелом течении исключают продукты, способствующие брожению и гниению в кишечнике: молоко, пряности, овощи, ягоды и фрукты в сыром виде, бобовые. Важно ограничить употребление соли, соблюдать питьевой режим ―1,5-2 л в день. Рекомендуется прием пищи 5-6 раз в день. При этом продукты желательно варить и готовить на пару. С годами течение заболевания изменяется, поэтому необходимо корректировать диету.

В период ремиссии какие-либо ограничения не требуются. Пациент может принимать обычную пищу наравне с другими членами семьи.

Хирургическое лечение

Если заболевание стремительно прогрессирует, или развиваются серьезные осложнения, врач предложит хирургическое вмешательство. Оперативное лечение при болезни Крона назначают в случае появления осложнений, которые не получается устранить приемом медикаментов.

Поскольку болезнь Крона тонкой кишки не поддается полному излечению, повторные операции нередки, что может способствовать синдрому короткой кишки — состоянию, при котором кишечник не справляется с необходимым уровнем всасывания питательных веществ. В связи с этим хирургическая тактика направлена на минимально инвазивные вмешательства с сохранением максимально возможного объема тканей кишечника. При необходимости выполняют органосохраняющие операции, стремясь минимизировать травматичность процедуры.

Однако даже после операции рецидивы случаются достаточно часто: в течение пяти лет у 28-45% пациентов, а за 10 лет этот показатель достигает 36-61%. Поэтому после хирургического вмешательства врачи продолжают назначать противорецидивную терапию для предотвращения новых обострений.

Болезнь Крона не лечится полностью, но можно замедлить ее прогрессирование и поддерживать высокий уровень жизни. Предотвратить болезнь Крона и ее осложнения помогут правильное питание, избегание провоцирующих факторов (курение, алкоголь, бесконтрольный прием лекарств), а также регулярное наблюдение у гастроэнтеролога.

Прогноз при болезни Крона скорее неблагоприятный, поскольку патология постоянно прогрессирует. Примерно у 90% пациентов в следующие восемь-десять лет развиваются дополнительные осложнения. Однако при своевременной диагностике и лечении болезни Крона удается добиться устойчивой ремиссии и сохранить качество жизни (хотя периодические обострения возможны).