Атопический дерматит и диатез

Атопический дерматит является одной из наиболее распространенных форм экземы и относится к атопическим заболеваниям наряду с бронхиальной астмой или аллергическим ринитом. Диатез — не самостоятельное заболевание, а склонность организма к развитию определенных реакций на внешние раздражители. Диатез может проявляться в различных формах (экссудативно-катаральный, аллергический, нервно-артритический и другие). В современной медицине атопический дерматит рассматривают как одну из клинических форм аллергического диатеза. В большей степени к диатезу склонны дети: симптомы проявляются уже в первые месяцы жизни. В настоящее время термин «диатез» практически не применяется.

Атопический дерматит возникает из-за сложного взаимодействия генетических и иммунологических факторов. Причины для появления атопического дерматита в каждом случае индивидуальны.

Основные причины развития атопического дерматита:

1. Генетическая предрасположенность. Люди с атопическим дерматитом нередко имеют родственников с аллергическими болезнями (бронхиальной астмой, ринитом и реакции на пищевые аллергены).
2. Нарушение проницаемости кожи. При атопическом дерматите в коже часто присутствуют генетические мутации. Мутации способствуют дефициту филаггрина ― структурного белка кожи. В итоге кожный барьер становится слабым, что позволяет аллергенам и раздражителям легче проникать в кожу. Причинами нарушения естественного барьера становится сухость кожи и потеря слишком большого количества влаги через эпидермальный слой.
3. Нарушения иммунитета. При происходит аномальная активация иммунной системы. Основную роль в этом процессе играет Т2-тип иммунного ответа, при котором определенные клетки иммунной системы (Тh2 лимфоциты) вырабатывают вещества (цитокины), вызывающие воспаление. Т-хелперы второго типа (Th2) усиливают адаптивную реакцию иммунитета. Расчесывание кожи при иммунном ответе повреждает кожу и стимулирует кератиноциты к выработке цитокинов, приводящих к хроническому воспалению.
4. Внешние факторы. К ним относятся аллергены, пищевая аллергия, экологическая обстановка, загрязненный воздух, стрессы, эмоциональные переживания, климат с частыми перепадами температур. Важную роль при развитии патологии играют аллергены. Пищевая аллергия, клещи домашней пыли, пыльца растений, плесневые грибы и другие аллергены провоцируют или усиливают атопическое поражение кожи. В коже развиваются воспалительные реакции на эти аллергены. К пищевым аллергенам относится лактоза (коровье молоко), орехи, мед, пряности, куриные яйца, морепродукты.

Для заболевания характерна сезонность рецидивов. В холодное время года состояние пациента ухудшается, летом кожные высыпания, наоборот, проходят. Также обострение болезни происходит под влиянием негативных факторов: раздражители, продукты, стрессы, перегрузки, неблагоприятный климат, загрязненный воздух или пыль. При повышенном потоотделении зуд становится сильнее.

Факторы риска:

• наследственность;
• неправильное питание;
• хронические стрессы;
• неправильный уход за кожным покровом;
• физическая усталость и переутомление;
• неблагоприятная экологическая обстановка;
• нарушение питания во время беременности или грудного вскармливания;
• прием некоторых лекарств;
• проживание в обстановке с перегретым и сухим воздухом;
• искусственное вскармливание;
• расчесывания и повреждения кожного покрова;
• дисбактериоз у новорожденных.

Эпидемиология

Атопический дерматит – одно из самых часто встречающихся заболеваний кожи. Оно в одинаковом соотношении обнаруживается и у мужчин, и у женщин. Среди дерматологических заболеваний частота встречаемости атопического дерматита и диатеза составляет от 20 до 40%.

Гораздо чаще диагностируют атопический дерматит у детей. Распространенность недуга в детской возрастной категории — около 15-20%, среди взрослых – 2–8%.

У детей в возрастной категории от 0 до 14 лет заболеваемость составляет около 775 случаев на 100 тысяч, в возрасте от 15 до 18 лет ― 375 случаев на 100 тысяч.

Атопический дерматит у ребенка во многих случаев проявляется в грудном возрасте (два-три месяца).

1. Острая фаза. Высыпания очень красные, плотные, покрыты шелушащимися чешуйками. Они беспокоят ребенка, так как сопровождаются сильным зудом. Чем чаще малыш чешется и травмирует себя, тем больше чешуек появляется.
2. Хроническая фаза. Высыпания не мокнущие, а сухие и чешуйчатые. Появляются в результате длительного трения кожи.

У пациентов с атопическим дерматитом выделяют три фазы болезни:

• младенческая ― симптомы появляются в интервал между несколькими неделями до 2 лет;
• детская ― период от 2 до 13 лет;
• взрослая — от начала пубертатного периода и в более позднем возрасте.

При смене этих фаз локализации атопического дерматита симптоматика меняется.

1. Младенческая. Чаще всего начинается с трех месяцев и продолжается до двух лет. Высыпания атопического дерматита у детей локализуются на лице, особенно на щеках и лбу. Также может быть поражена кожа на сгибах локтей и коленей. Среди симптомов ― красные, воспаленные, зудящие пятна (часто мокнущие), узелки-папулы, корочки на волосистой части головы. Кожа становится сухой и шелушащейся. Заподозрить заболевание можно по изменившемуся поведению ребенка: из-за зуда он становится беспокойным, капризным, часто плачет. Младенческий период дерматита обычно завершается к 1,5-2 годам и переходит в следующий этап.
2. Детская. Атопическое поражение возникает на сгибах локтей и коленей, запястьях, лодыжках, шее. Основные симптомы: сухость, зуд и утолщение на коже, появление папул, склонность к расчесыванию кожи и образование корок. Для детской формы атопического дерматита характерны менее экссудативные высыпания, то есть они не мокнущие. Как правило, сначала на коже появляются везикулы, или пузырьковые высыпания. Также для детской фазы атопического дерматита характерна лихенификация (утолщение и огрубление кожи) с последующим появлением трещин.
3. Взрослая. Основные признаки атопического дерматита у подростков и взрослых ― сухая и шелушащаяся кожа, стойкий зуд, трещины, особенно на руках и пальцах. Зачастую зуд усиливается по ночам, нарушает сон и приводит к дискомфорту в повседневной жизни. Высыпания представлены эритемой, папулами, шелушащейся кожей, наличием инфильтратов, утолщением кожи трещинами. Атопический дерматит у взрослых и подростков отличается высыпаниями на сгибательной поверхности рук и ног. В особенности ― на локтевых и коленных сгибах, на задней стороне шеи, за ухом.

Общим признаком для всех возрастных групп является зуд, особенно в ночное время. Зуд предшествует поражениям и становится интенсивнее под влиянием сухого воздуха, неподходящих моющих средств, повышенного потоотделения, местного раздражения, контактов с грубой тканью. При постоянном расчесывании и повреждении в коже появляются медиаторы воспаления. Они снижают порог чувствительности кожного покрова к разным раздражителям.

На месте заживших кожных высыпаний появляются пигментные изменения: места с гипо- и гиперпигментацией. В период ремиссии со временем у большинства пациентов кожа очищается от красных высыпаний, однако подколенные и локтевые сгибы могут еще оставаться пораженными.

Классификация атопического дерматита у взрослых и детей основана на площади очага поражения, особенностей повреждения кожи и интенсивности зуда. Выделяют два типа течения заболевания в зависимости от тяжести поражения:

1. Легкое течение. Сопровождается сыпью в виде очагов экземы и участков утолщенной сухой кожи. Высыпания локализуются на коже в области шеи, лица, на локтевых и коленных сгибах. В качестве ответной реакции на аллергены кожа меняет оттенок, становится белее. Легкое течение болезни проявляется преимущественно в весенний и осенний периоды, один-два раза в год. Для него характерны редкие обострения. Такое течение можно легко вылечить, оно поддается терапии топическими кортикостероидами. При легкой степени дерматита у взрослых и детей требуется ежедневный уход за кожей. При необходимости можно использовать мягкие противовоспалительные препараты, назначенные врачом.
2. Среднетяжелое течение болезни. При этом течении отмечается более распространенный характер поражения. Частота обострений увеличивается и достигает трех-четырех раз в год. При этом продолжительность обострений увеличивается, а устранить симптомы становится сложнее.
3. Тяжелое течение. Отличается обширными высыпаниями, которые занимают большие участки тела, включая лицо, шею, туловище и конечности. Зуд в этом случае сильный, постоянный, приводит к нарушениям сна, раздражительности и снижению качества жизни. Отличительная особенность этой формы атопического дерматита ― сильный воспалительный процесс на коже. Кожа сильно покрасневшая, утолщенная (лихенификация), часто с трещинами и корками. При тяжелом течении атопического дерматита у ребенка или взрослого высок риск присоединения вторичных инфекций. В запущенных случаях может потребоваться системная терапия, включающая пероральные кортикостероиды, иммунодепрессанты или биологические препараты.

В зависимости от площади очага поражения различают три формы заболевания:

1. Ограниченно-локализованный процесс. Площадь поражения составляет не более 10% всего кожного покрова. Высыпания обычно ограничены небольшими участками тела, такими как сгибы локтей и коленей, шея, лицо или запястья. Симптомы ― легкий или умеренный зуд, покраснение, сухость и шелушение кожи. За пределами очагов поражения кожа выглядит здоровой. Интенсивный зуд приходит приступами.
2. Распространенный процесс. Площадь поражения ― от 10% до 50% кожного покрова. Высыпания возникают на коже в области предплечья, плеч, голеней, бедер. Границы очагов поражения менее четкие, чем при ограниченном процессе. Зуд умеренный или сильный, более выраженное покраснение, шелушение и утолщение кожи (лихенификация). Возможны трещины и мокнущие участки поражения.
3. Диффузный (универсальный) процесс. В этом случае поражено более 50% кожного покрова. Высыпания охватывают большую часть тела, включая лицо, шею, туловище и конечности. Основные симптомы ― сильный постоянный зуд, покраснение, утолщение и огрубление кожи. На поверхности кожи могут быть трещины, мокнутие и вторичные инфекции. Диффузное поражение вызывает значительный и постоянный дискомфорт, нарушения сна.

Осложнения младенческой фазы:

1. Кандидоз. Это инфекция, вызванная грибами рода Candida, а именно Candida albicans. Начало развития сопровождается поражением кожных складок. В их глубине появляются беловатая полоска из-за размокшего рогового слоя эпидермиса. Позже появляются небольшие пузырьки и эрозии. Пораженные участки кожи становятся ярко-красными. Кожа может быть влажной, с мелкими эрозиями. Состояние часто сопровождаются значительным зудом и жжением, поэтому доставляет ребенку сильный дискомфорт.
2. Герпетиформная экзема Капоши. Поражение, при котором на коже появляются пузырьки и пустулы, по размеру напоминающие горошинку или булавочную головку. Пузырьки наполнены серозным содержимым, нередко в них появляется кровь. Высыпания локализуются на лице, шее, волосистой части головы. В дальнейшем пузырьки лопаются, образуя болезненные эрозии и язвы. На месте эрозий остаются гнойные корки. Герпетиформная экзема Капоши сопровождается системными симптомами: повышенной температурой тела, слабостью, сильной утомляемостью, головными болями. Увеличиваются лимфатические узлы.

У детей с атопическим дерматитом в период с двух до 17 лет могут развиться следующие осложнения:

1. Импетиго. Бактериальная инфекция кожи, вызванная чаще всего стафилококком. Осложнение появляется на поверхности кожи ребенка с атопическим дерматитом из-за нарушения проницаемости и частых расчесов. Сначала возникают красные пятна на коже, которые быстро превращаются в пузыри. Заполненные жидкостью пузыри легко лопаются, после разрыва образуя характерные золотистые корочки или обрывки эпидермиса. После разрыва пузырьков остаются мокнущие участки на коже. Чаще всего поражаются лицо, особенно область вокруг носа и рта, а также руки и ноги, но импетиго может возникать на любом участке тела, где кожа повреждена атопическим дерматитом.
2. Контагиозный моллюск. Инфекция вирусной природы, при которой на коже появляются папулы величиной с горошину, с характерным углублением в центре. Цвет папул ― от светло-розового до телесного. Папулы могут быть от 1 до 5 мм в диаметре, возникают как единичные элементы или целыми группами. При надавливании выделяется белая масса, которую называют «моллюсковые тельца». В большинстве случаев высыпания не вызывают боли или зуда, но нередко воспаляются при вторичном инфицировании или раздражении. Чаще всего контагиозный моллюск появляется на лице, шее, руках и области живота.
3. Папилломавирусная инфекция. У детей с симптомами атопического дерматита на лице могут появиться плоские узелки размером до 5 мм. Они могут немного возвышаться над кожей, имеют желтоватый или телесный оттенок. по форме ― сферические, округлые. Не вызывают зуда.

Поскольку дерматит чаще возникает у детей, именно в младшем возрасте повышен риск осложнений. Однако при своевременном лечении атопического дерматита можно добиться стойкой ремиссии и избежать негативных последствий для кожи и организма в целом.

Какие осложнения вызывают атопические дерматиты у взрослых пациентов:

1. Дерматофитии. Грибковое поражение различных участков кожи. Чаще всего высыпания локализуются в кожных складках, на ягодицах, в области бедер. Очаги поражения светло-розовые, покрытые чешуйками, строго ограниченные.
2. Атопический марш. Это явление предполагает постепенное развитие других аллергических заболеваний ― пищевой аллергии, бронхиальной астмы, аллергического ринита. Процесс может начаться в раннем детстве и прогрессировать с возрастом.
3. Нарушение сна. Постоянный интенсивный зуд мешает человеку уснуть и приводит к хроническому дефициту сна.
4. Тревожность, депрессивное состояние. Поражение кожи при атопическом дерматите выглядит неэстетично. Из-за этого у многих пациентов появляются стеснение при общении с людьми, снижение самооценки, неуверенность в себе.

Для постановки точного диагноза врачу нужно знать причины появления атопического дерматита. Диагноз устанавливается на основе собранного анамнеза и осмотра пациента. Чаще всего пациенты жалуются на зуд, кожные высыпания, волнообразное течение болезни, то есть чередование периодов ремиссии и обострений. Если в семье имеются атопическое или аллергическое заболевание, дебют атопического дерматита произошел в детском возрасте ― все это тоже будет поводом для подтверждения диагноза. Отягощенная наследственность, случае заболевания в семье ― частые причины атопического дерматита.

Основные диагностические критерии:

• зуд кожи;
• покраснение и высыпания на лице на сгибательных поверхностях рук или ног;
• регулярные рецидивы;
• атопические высыпания среди родственников;
• сухость кожи;
• гиперкератоз на ладонях или подошвах;
• повышение уровня общего и специфических иммуноглобулинов в сыворотке крови;
• гиперпигментация в периорбитальной области;
• кожные высыпания на кистях и стопах;
• экзема в зоне сосков;
• обострения конъюнктивитов;
• себорейная экзема;
• эритема лица;
• сезонность обострений дерматита.

Специфических исследований для выявления заболевания нет, но врач может назначить следующие анализы для углубленного обследования:

• общий анализ крови;
• выявление аллерген специфических IgE в крови с помощью специальных аллергопанелей (анализы позволяют обнаружить иммуноглобулины к конкретным аллергенам, то есть выявить возбудителя аллергии);
• кожные аллергопробы при подозрении на пищевую аллергию;
• общий анализ на количество IgE (их высокий уровень в крови может указывать на дерматит).

Поражение кожи с атопическим дерматитом важно отличать от других патологических состояний: себорейного и контактного дерматита, псориаза, эритродермии, чесотке, ихтиоза, Т-клеточной лимфомы и других. Для того, чтобы отличить одну патологию от другой, специалист смотрит на локализацию, площадь и свойства сыпи.

Лечение атопического дерматита направлено на:

• купирование симптомов (в особенности зуда);
• устранение сухости кожи, сосудистых и обменных нарушений;
• предотвращение обострений.

При любой степени тяжести поражения кожи в случае атопического дерматита у взрослых и детей назначается наружная лекарственная терапия.

Медикаментозная терапия

При лечении атопического дерматита у детей и взрослых используются противовоспалительные препараты (например, с топическими кортикостероидами), антигистаминные средства системного действия.

Врач может назначить эмоленты для снижения интенсивности зуда, а также для смягчения и увлажнения кожи. Эмоленты применяются в форме лосьонов, кремов, мазей, косметических средств. Выбор зависит от предпочтений пациента, особенностей кожи, сезона. Применять их нужно не менее трех-четырех раз в сутки. Стойкого эффекта можно добиться при постоянном использовании.

В более тяжелых случаях применяются системные противовоспалительные препараты или иммуномодуляторы. Может быть назначена генно-инженерная терапия с использованием моноклональных антител. Они оказывают воздействие на интерлейкины ― это воспалительные факторы, отвечающие за развитие атопического дерматита.

В лечении атопического дерматита у взрослых и детей специальные уходовые средства рекомендуется применять на регулярной основе, в том числе в периоды ремиссии.

Системная терапия и процедуры с применением ультрафиолетового воздействия назначают при патологии средней и тяжелой степени тяжести. Для системной терапии пациентов с атопическим дерматитом могут быть использованы средства для лечения дерматита и селективные иммунодепрессанты.

Физиотерапия

При тяжелом течении заболевания лечение дополняют физиотерапией. Чаще всего используются различные методики фототерапии. Метод предполагает воздействие на кожу солнечного света или искусственного ультрафиолетового излучения. Данный метод применяется при обширном поражении кожи. УФ-излучение кожи уменьшает количество воспалительных клеток в коже, снижает пролиферацию кератиноцитов и модулирует иммунный ответ. Процедуры купируют симптомы атопического дерматита: уменьшают воспаление и зуд, облегчает период обострений. Подходят для пациентов с обширными поражениями кожи.

Диета

При атопическом дерматите показано лечение диетой. Например, у взрослых и детей с атопическим дерматитом ограничивают употребление манной крупы, макаронных изделий, цельного молока, фруктовых йогуртов, моркови, свеклы, чеснока, лука, курицы, баранины, сливочного масла.

Полностью следует исключить:

• жирные, наваристые бульоны;
• острые, жареные, копченые блюда;
• рыбу, икру, морепродукты;
• куриные яйца,
• соусы;
• некоторые овощи ― редьку, шпинат, томаты, сладкий болгарский перец;
• жирные сорта сыра;
• грибы;
• кофе;
• шоколад, карамель, орехи;
• мед;
• сладости с ароматизаторами.

Другие виды лечения атопического дерматита

Пациентам с атопическим дерматитом рекомендуют проведение аллерген-специфической иммунотерапии (АСИТ-терапия). Суть метода заключается во введении в организм микродоз аллергенов для постепенного снижения чувствительности к ним. Лечением атопического дерматита занимаются дерматовенерологи, аллергологи-иммунологи.

Первичная профилактика дерматита у детей и взрослых направлена на предупреждение появления риска развития заболевания.

Профилактика предполагает комплекс мероприятий:

• исключить любые возможные аллергены из рациона;
• вводить прикорм с четвертого месяца жизни независимо от анамнеза;
• при повышенном риске дерматита у ребенка использовать профилактические или лечебные смеси;
• исключить курение, злоупотребление алкоголем;
• поддерживать низкую влажность и оптимальную вентиляцию в помещениях, где находится ребенок (то есть, исключить сырость).

Вторичная профилактика ― это мероприятия, направленные на устранение факторов риска, которые при определенных условиях (стресс, ослабление иммунитета, чрезмерные нагрузки на организм) могут способствовать возникновению, обострению или рецидиву заболевания.

Третичная профилактика направлена на предотвращение обострений или развития осложнений атопического дерматита. Она означает минимизацию провоцирующих факторов, которые могут вызвать обострение. Например, стоит ограничить использование мыла, ношение одежды из грубых тканей.

К школьному возрасту у большинства пациентов наступает стабильная ремиссия: симптомы исчезают или уже не беспокоят как раньше. При своевременном лечении атопического дерматита у взрослых и детей можно держать заболевание под контролем и жить активной жизнью.