Аденомиоз (эндометриоз матки): симптомы, лечение, диагностика

Заболевание в гинекологии считается многофакторным, и его возникновение обусловлено целым комплексом внутренних и внешних влияний. Основной механизм развития — это проникновение эндометриальных клеток за пределы слизистой оболочки матки в подлежащие мышечные слои, где они начинают функционировать так же, как и в нормальной анатомической локализации. При этом главную роль играют гормональные, иммунные и механические факторы.

При снижении уровня прогестерона или при относительной гиперэстрогении происходят углубление эндометриальных клеток в миометрий. Они демонстрируют устойчивость к прогестерону, что снижает эффективность естественного регуляторного механизма и означает начало развития аденомиоза. 

Следующий важный фактор — это повреждение так называемой разделительной базальной мембраны между эндометрием и миометрием. В норме эта структура препятствует проникновению клеток слизистой оболочки в мышечную ткань. Однако при механических вмешательствах в полость матки — выскабливаниях, абортах, операциях, гистероскопии, установке внутриматочной спирали, ранней менопаузе — эта тонкая прослойка может быть нарушена. 

Поврежденная ткань становится уязвимой, и клетки эндометрия могут начать врастать вглубь стенки матки. Особенно часто это происходит после повторных инвазивных манипуляций, сопровождающихся воспалением или неполным восстановлением слизистой.

Существенную роль в развитии аденомиоза играют и иммунные нарушения. В норме иммунная система женщины способна распознавать и устранять клетки, оказавшиеся не на своем месте. При аденомиозе защитные механизмы не срабатывают должным образом, что позволяет эндометриальным клеткам выживать и функционировать в непривычной для них среде. Также свою роль играет и психосоматика.

Факторами риска также являются:

• позднее наступление первой беременности;

• бесплодие;

• осложненные роды;

• хронические воспалительные процессы органов малого таза;

• нарушение менструального цикла;

• длительный стресс;

• избыточная масса тела. 

У женщин с ожирением чаще фиксируется гиперэстрогения, что дополнительно провоцирует рост эндометриальной ткани. Кроме того, отмечается взаимосвязь между аденомиозом и такими заболеваниями, как эндометриоз, миома матки, гиперплазия эндометрия, что свидетельствует о схожести патогенетических механизмов.

Наследственная предрасположенность также не исключается. Если у близких родственниц по материнской линии были диагностированы гинекологические заболевания, особенно эндометриоз или миома, вероятность развития диффузных изменений и аденомиоза повышается. 

Причины развития диффузной и других стадий аденомиоза нельзя свести к одному фактору. Это результат сложного взаимодействия гормональных нарушений, механических повреждений, сбоев в иммунной регуляции и наследственной предрасположенности.

Он представляет собой сложный многоэтапный процесс, в основе которого лежит внедрение эндометрия  в миометрий. Простыми словами, это не просто механическое перемещение клеток, а динамичная перестройка тканей, сопровождающаяся гормональными, иммунными и воспалительными изменениями.

Слизистая оболочка матки в норме реагирует на гормональные колебания: в первую фазу цикла она утолщается, готовясь к возможной беременности, а во вторую — отторгается, если зачатие не произошло. При аденомиозе частицы эндометрия, оказавшиеся в толще мышечного слоя, продолжают подчиняться этим циклическим изменениям, но уже происходят изменения матки.

Первый и ключевой этап в развитии аденомиоза — нарушение границы между эндометрием и миометрием. В норме между этими слоями существует так называемая базальная мембрана, которая выполняет барьерную функцию. Однако при определенных условиях граница становится уязвимой. Эндометриальные клетки получают доступ к мышечной ткани и начинают врастать в ее структуру, чем и опасен аденомиоз. 

Оказавшись в миометрии, эндометриальные клетки продолжают жить по законам нормального менструального цикла: они пролиферируют под действием эстрогенов, кровоточат при месячных, а затем частично разрушаются. 

Однако в мышечной ткани матки нет естественных каналов для оттока менструальной крови, как в полости органа. В результате накапливается кровь, формируются микрогематомы, а это, в свою очередь, приводит к хроническому воспалению, отеку и фиброзу окружающих тканей, а также начинаются диффузные изменения.

Со временем эти воспалительные и иммунные процессы усиливаются, мышечные волокна вокруг патологических очагов начинают дезорганизовываться. Это сопровождается гипертрофией миометрия — мышечный слой утолщается в попытке компенсировать повреждение. 

Постоянная локальная выработка медиаторов воспаления, простагландинов, а также активных форм кислорода и цитокинов приводит к активации болевых рецепторов и снижению болевого порога. 

Именно поэтому пациенты с аденомиозом часто жалуются на выраженные боли, особенно в предменструальный период и во время менструации. Болевой синдром — это не только отражение механического давления или воспаления, но и следствие глубокой нейроэндокринной дисфункции и диффузное изменение. 

Существенную роль в патогенезе диффузного заболевания играет гормональная резистентность. При аденомиозе ткани матки становятся менее чувствительными к прогестерону и более чувствительными к эстрогенам, что имеет свои последствия.

В результате этот дисбаланс усиливает процессы пролиферации и тормозит механизмы апоптоза — естественного клеточного саморазрушения. Таким образом, эндометриальные клетки продолжают бесконтрольно разрастаться, поддерживая воспалительный цикл.

Не менее важна и роль процесса образования новых кровеносных сосудов. Очаговый аденомиоз можно распознать по активно формирующимся капиллярам, призванным питать атипично расположенные ткани. Однако эти сосуды часто оказываются слабыми, легко разрушаются, что еще больше усугубляет кровоизлияния и хронический воспалительный процесс и приводит к диффузному аденомиозу.

Симптомы

Аденомиоз матки отличается достаточно разнообразной клинической картиной, которая может варьироваться от бессимптомного течения до выраженного болевого и анемического синдромов, что нужно лечить. 

На начальных этапах заболевание может вообще не давать о себе знать — особенно при очаговой или слабовыраженной форме. Однако по мере прогрессирования патологического процесса симптомы аденомиоза становятся более яркими и начинают существенно снижать качество жизни женщины.

Пациенты описывают ее как тянущую, спазматическую, иногда — режущую. Интенсивность болей может быть настолько высокой, что требуется прием сильнодействующих анальгетиков или даже госпитализация. Чаще всего болезненные ощущения локализуются внизу живота, могут отдавать в поясницу, крестец и бедра.

Второй частый симптом — обильные и продолжительные менструации. Менструальное кровотечение может длиться более семи дней и сопровождаться выделением крупных сгустков крови. 

Это обусловлено как гиперплазией эндометрия, так и невозможностью матки эффективно сокращаться из-за изменения структуры миометрия. Нередко за несколько дней до начала и после завершения менструации появляются мажущие кровянистые выделения темно-коричневого цвета.

Снижение уровня гемоглобина в крови на фоне хронической кровопотери может привести к развитию железодефицитной анемии. Женщина начинает испытывать слабость, быструю утомляемость, сонливость, головокружение, бледность кожи — это общие симптомы.

При выраженной анемии ухудшается концентрация внимания, снижается работоспособность, могут возникать тахикардия и одышка при минимальной нагрузке.

Еще один важный симптом — боль во время полового акта, или диспареуния. Она чаще возникает при локализации патологического процесса в шейке матки или задней стенке органа. Женщина начинает избегать интимной близости, что может отразиться на отношениях с партнером и привести к эмоциональным проблемам.

У части пациенток наблюдаются нерегулярные менструации и нарушения менструального цикла: укорочение или удлинение межменструального интервала, кровянистые выделения в середине цикла, что означает возможность аденомиоза. 

В некоторых случаях отмечаются боли при мочеиспускании или дефекации, особенно в менструальный период, что может свидетельствовать о вовлечении в процесс соседних органов.

Осложнения

Аденомиоз может вызывать целый ряд серьезных осложнений, особенно при длительном течении без должного лечения, особенно, если диффузная стадия. 

Одним из самых грозных осложнений аденомиоза считается нарушение репродуктивной функции. При этом заболевании существенно снижается вероятность наступления беременности по ряду причин, если его не лечат сразу.

Во-первых, патологически измененный миометрий и деформированная полость матки создают неблагоприятные условия для имплантации эмбриона. Во-вторых, хроническое воспаление и фиброз мешают нормальному развитию плаценты, если очаговый аденомиоз.

Кроме того, при сопутствующем спаечном процессе в области маточных труб может нарушаться прохождение яйцеклетки. Даже если зачатие произошло, велик риск выкидыша на ранних сроках из-за повышенного тонуса матки, дефицита прогестерона и повреждений эндометрия. 

Вторым распространенным осложнением является железодефицитная анемия. Хронические обильные менструации приводят к значительной потере железа, а в сочетании с укороченными циклами — этот процесс усугубляется. Анемия постепенно снижает адаптационные ресурсы организма: женщина становится вялой, теряет работоспособность, часто болеет. В запущенных случаях может потребоваться госпитализация и переливание крови, чем и опасен аденомиоз.

Хронический болевой синдром, характерный для аденомиоза, также относится к числу серьезных осложнений. Постоянная или периодическая боль снижает двигательную активность, ограничивает физические и социальные возможности женщины. Усугубляется усталость, нарушается сон, появляется повышенная тревожность. 

Еще одно возможное осложнение — прогрессирование заболевания и вовлечение в патологический процесс соседних органов. При тяжелых формах аденомиоза очаги могут распространяться за пределы матки, вовлекая брюшину, мочевой пузырь, кишечник, поэтому опасна уже диффузная стадия.

В таких случаях могут возникать боли при мочеиспускании, частые позывы, запоры, болезненная дефекация, кровянистые выделения из прямой кишки во время менструации. 

В крайне редких случаях длительно существующий диффузный аденомиоз может малигнизироваться — то есть переродиться в злокачественное новообразование. Особенно настороженность вызывает узловая форма, сопровождающаяся быстрым ростом образования, а также наличие сопутствующих факторов риска — поздняя менопауза, отсутствие родов, отягощенный онкологический анамнез.

Она представляет собой сложную и многоэтапную задачу, поскольку симптомы заболевания во многом схожи с клинической картиной других гинекологических патологий, таких как миома, гиперплазия эндометрия, полипы или эндометриоз других локализаций. 

Кроме того, на ранних стадиях болезнь может не проявляться яркими симптомами, что затрудняет ее своевременное выявление. Именно поэтому для постановки точного диагноза требуется комплексный подход и выяснение причины аденомиоза. 

Первым этапом в диагностике является тщательное выяснение жалоб пациентки. Женщина может указать на болезненные менструации, обильные и продолжительные кровотечения, мажущие выделения до и после менструации, боль при половом контакте в зависимости от степени аденомиоза.

Нередко присутствуют жалобы на утомляемость, слабость и признаки анемии. Также врач уточняет наличие отягощенного гинекологического анамнеза: перенесенные аборты, операции на матке, воспалительные заболевания, длительное использование внутриматочных контрацептивов. 

При гинекологическом осмотре можно обнаружить увеличение размеров матки, ее шаровидную или асимметричную форму при аденомиозе. Иногда определяется болезненность при надавливании на область придатков или при смещении шейки матки. Однако на ранних стадиях физикальное обследование может не дать явных признаков аденомиоза.

УЗИ по рекомендации проводят во вторую фазу менструального цикла, когда эндометрий максимально развит и очаги становятся лучше заметны. Чувствительность метода достигает 80–90% при наличии опыта у специалиста.

В сложных случаях при аденомиозе назначается магнитно-резонансная томография (МРТ). Этот метод особенно ценен при подозрении на диффузную и узловую форму, при сочетанных гинекологических патологиях, а также в ситуации, когда требуется определить точное расположение и глубину поражения перед хирургическим лечением. 

На МРТ при эндометриозе отчетливо есть эхопризнаки: утолщения миометрия, очаги эндометриальных включений, изменения плотности тканей. Метод позволяет отличить узловой аденомиоз от миомы и других объемных образований.

Гистероскопия может применяться при сопутствующих аномальных маточных кровотечениях, особенно если необходимо исключить внутриматочную патологию. С помощью гибкого оптического прибора врач осматривает внутреннюю поверхность полости матки и может взять биопсию ткани для последующего гистологического анализа, если есть признаки диффузных изменений.

Диагностическая лапароскопия, несмотря на свою инвазивность, иногда применяется для дифференциальной диагностики аденомиоза при неясной клинической картине, сочетании аденомиоза с другими формами эндометриоза, а также при планировании оперативного лечения. 

Лабораторные анализы неспецифичны. В общем анализе крови может быть выявлена анемия, особенно при длительных и обильных менструациях. В некоторых случаях назначается анализ на онкомаркер СА-125, однако он не является достоверным методом диагностики аденомиоза на определенной стадии.

Для оценки болевого синдрома, особенно хронического, врачи могут использовать визуальную аналоговую шкалу боли, где пациентка самостоятельно оценивает интенсивность ощущений по десятибалльной системе. Это помогает отслеживать динамику состояния в процессе лечения не только через эхографические признаки.

Тактика терапии подбирается индивидуально, с учетом возраста пациента, формы и стадии заболевания, выраженности клинической картины, сопутствующих гинекологических патологий, а также репродуктивных планов, если нужно вылечить аденомиоз, чтобы пациент мог планировать беременность.

Цель терапии — купирование симптомов, остановка прогрессирования патологического процесса, улучшение качества жизни и, при необходимости, восстановление фертильности при лечении аденомиоза.

Консервативное лечение чаще всего становится первым этапом, особенно у женщин молодого возраста и тех, кто планирует беременность. Основу медикаментозного лечения составляют гормональные препараты. Чаще всего применяются прогестагены — они подавляют рост эндометриальных очагов, способствуют снижению кровотечений и уменьшают выраженность болевого синдрома. Лечение аденомиоза без гормонов будет неэффективным, поэтому необходимо придерживаться рекомендаций врача.

Препараты назначаются длительным курсом, в некоторых случаях — в непрерывном режиме, для достижения стойкого эффекта по типу аденомиоза.

Другим вариантом являются комбинированные оральные контрацептивы (КОК), содержащие эстрогены и прогестины. Их применение позволяет стабилизировать гормональный фон, уменьшить длительность и интенсивность менструаций, а также снизить вероятность рецидивов после хирургического вмешательства, если лечить очаговый аденомиоз.

Внутриматочная терапевтическая система представляет собой один из наиболее популярных методов лечения. Она действует местно, обеспечивая длительный (до 5 лет) эффект. Устанавливается в полость матки и постепенно высвобождает гормон, уменьшая рост эндометриальных очагов, облегчая симптомы и способствуя регрессу заболевания. 

При распространенных или резистентных формах аденомиоза могут назначаться агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (аГнРГ), которые вызывают медикаментозную менопаузу при аденомиозе, полностью подавляя овариальную функцию и развитие эндометриальной ткани. 

Однако из-за выраженных побочных эффектов такие препараты применяются ограниченно и обязательно сопровождаются так называемой возвратной терапией («add-back»), направленной на защиту костной ткани и улучшение общего самочувствия.

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) часто используются как вспомогательное средство при выраженном болевом синдроме. Они позволяют временно снять боль, но не влияют на сам патологический процесс. Также по показаниям могут быть назначены витамины, препараты железа при анемии, иммуномодуляторы и средства для поддержки функции печени, если аденомиоз лечится гормонами.

В более тяжелых случаях, особенно при сочетании аденомиоза с миомой матки или проблемами шейки, при частых рецидивах, болевом синдроме, не поддающемся терапии, а также у женщин старше 40 лет с реализованной репродуктивной функцией, может быть рекомендована радикальная операция — гистерэктомия (удаление матки). Это единственный метод, полностью исключающий рецидивы заболевания. 

Операция может проводиться открытым способом, лапароскопически или с использованием роботизированной техники. Выбор метода зависит от распространенности процесса, технических возможностей клиники и общего состояния пациентки. Подготовка к хирургическому вмешательству включает всестороннее клиническое обследование, включая УЗИ, МРТ, анализы крови, гистероскопию, а также консультации узких специалистов.

В период восстановления после операции важную роль играет медицинская реабилитация. Она может включать физиотерапию, массаж, лечебную физкультуру, занятия йогой, психотерапию, а также курсы гормональной терапии для предотвращения рецидивов и компенсации дефицита эстрогенов при удалении яичника. 

В качестве вспомогательных методов для улучшения качества жизни и купирования боли могут использоваться методы альтернативной медицины, такие как акупунктура, водолечение, техники релаксации и арт-терапия. 

Только при комплексном подходе можно добиться стойкого клинического улучшения и сохранить качество жизни пациентки.

Мы применяем современные методы диагностики и индивидуальный подход к каждому пациенту. Позаботьтесь о своем женском здоровье — приходите в клинику, где вам всегда окажут квалифицированную помощь.